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李明松 三甲
李明松 主任医师
广医三院 消化内科

结肠镜检查在右下腹疾病诊断和治疗中的应用

结肠镜检查在右下腹疾病诊断和治疗中的应用

李明松 刘思德 龚伟 张亚历 姜泊

南方医科大学南方医院消化科(广州 510515)

 

    右下腹结构较复杂,为疾病高发区。常见的右下腹疾病多发生于消化系统和泌尿生殖系统,以右下腹疼痛为主要表现,可有大小便异常。根据症状、体征,结合实验室检查结果以及B超或CT检查,典型的右下腹疾病诊断并不困难。但部分疾病临床表现并不典型,常规检查仍无法确诊。结肠镜及超声结肠镜检查则具有直视性,能直接观察回盲部情况,并能对病变部位进行活检。同时,超声结肠镜能够进一步了解肠壁、肿物及肠壁外结构。此外,结肠镜下还能对某些疾病进行治疗。因此,结肠镜检查在右下腹疾病诊断及治疗中有其特殊价值。兹就结肠镜及超声结肠镜在右下腹疾病诊断和治疗中的应用总结如下。广州医科大学附属第三医院消化内科李明松

一、阑尾炎症

右下腹疾病中,最常见的疾病是阑尾炎,包括急性阑尾炎和慢性阑尾炎。通常情况下,阑尾炎有其典型的症状和体征,同时抗感染治疗有效,诊断并不困难。但是,有些特殊位置的阑尾炎,则容易与其他疾病混淆。我们曾有接诊过一名患者,因右侧腹部疼痛半年在广州多家大医院就诊,但因症状和体征均不典型而未能确诊。接诊后查体见右侧腹部有局限性压痛,位置介于麦氏点与右侧肋缘间,但无肌紧张和反跳痛,B超检查见胆囊结石(无胆囊炎征象)和右肾结石,血象较高,但肝功能及尿常规正常。肝胆外科、泌尿外科和普通外科会诊后认为右侧腹部疼痛与肝胆系疾病和泌尿系疾病无关,也不支持阑尾炎。为明确诊断,行结肠镜检查,发现阑尾内口炎症明显,表面有脓性分泌物,以生理盐水冲洗阑尾内口见脓液流出,内镜诊断为急性阑尾炎(见图1A)。随后转普通外科,手术证实为急性化脓性阑尾炎(高位)。

无论是阑尾的急性炎症还是慢性炎症,结肠镜检查均可见阑尾内口有炎症反应,从轻度的充血水肿到脓性分泌物(见图1),有时可见粪块堵塞阑尾内口(见图1)。实际上,结肠镜检查在阑尾炎的诊断中不仅具有重要价值,并有良好的治疗作用。在阑尾炎的发生中,一个重要的机理是粪块堵塞了阑尾内口,导致阑尾内容物不能顺利排除。结肠镜检查时,通过冲洗或活检钳可清除阑尾内口的粪

通讯作者:刘思德,广州市(510515)广州大道北1838号南方医院消化科,liuside@163.com

块,引流阑尾内容物,不仅能及时缓解疼痛,结合抗感染治疗,能完全治愈阑尾炎,从而免除外科手术治疗的痛苦。我们曾用此法治愈过3名患者,提示结肠镜检查在阑尾炎诊断和治疗有独到的价值,值得推广。

A B C

D E F

图1,阑尾炎症(图A、B、C经外科手术证实为急性阑尾炎,图D、E经外科手术证实为慢性阑尾炎,

图F经外科手术证实为阑尾炎性包块)。

A B C

图2,结肠镜见阑尾内口包块(图A),超声提示阑尾粪石(图B),活检钳自阑尾内取出粪石(图C)。

二、阑尾蛔虫症

蛔虫感染常见,尤其是农村地区。由于蛔虫的生活特性,蛔虫感染多见于十二指肠和胆道,罕见于其他部位。我们曾治疗过一例患者,青年女性,25岁,平素体健,因右下腹隐痛伴阵发性绞痛1年余曾在广州多家大医院就诊,大小便及月经均正常,常规检查及妇科B超和全腹部CT均未见异常。就诊时查体未见明显异常,为排除肠道病变行结肠镜检查,发现一条长约15cm蛔虫一头钻入阑尾内口,其余部分在盲肠中蠕动(见图3),立即以异物钳将蛔虫钳出。钳出蛔虫后,患者当即感觉右下腹隐痛消失。其后嘱患者口服肠虫清2片,至今4年余,患者无右下腹不适。

    

图3,阑尾蛔虫。

鞭虫病

肠道的寄生虫感染除蛔虫外,鞭虫也常见。鞭虫病由鞭虫寄生于盲肠所致,以右下腹疼痛为主要症状,可有慢性腹泻及营养不良,大便检查可查到虫卵。结肠镜检查时可见盲肠内白色的鞭虫蠕动,盲肠粘膜可有充血、水肿及糜烂(见图4)。通过吸引或活检钳可将鞭虫清除。口服肠虫清可治愈。

    

图4,盲肠鞭虫。

三、回盲部溃疡

    结肠镜检查中,回盲部溃疡常见,包括回肠末端溃疡、回盲瓣溃疡和盲肠溃疡。临床表现常有右下腹隐痛,可伴有大便异常。相关的疾病有感染、克罗恩病、肠结核、白塞氏病、肠型淋巴瘤等,结肠镜下均可见回盲部溃疡,但各有其特点。

1克罗恩病,消化道症状明显,常有肠外表现,CEA为阴性,结肠镜下见病变呈节段性分布,典型形态为葡行性溃疡,沿肠系膜侧纵行分布,溃疡深大,边界清晰,有厚白苔,反复发作者可有卵石征。病理学为肠壁全层炎症(见图5)。

   

图5,克罗恩病,结肠镜下溃疡及活检结果。

2 肠结核,常有肠外结核病史,多有结核中毒症状,CEA为阴性。结肠镜下见溃疡好发于回盲部,溃疡深大,呈环形分布,溃疡周边增值明显。病理学见干酪样坏死(见图6)。

  

图6,肠结核,结肠镜及活检结果。

3 肠型淋巴瘤,临床上以发热和贫血为常见表现,CEA为阴性。内镜下见溃疡多发于回盲部,溃疡孤立而深大,表面常覆污苔,周边增值反应明显。病理学见淋巴瘤细胞浸润(见图7)。

图7,肠型淋巴瘤,结肠镜及活检结果。

4 肠型白塞氏病,起病隐匿,临床上以发热为常见表现,常伴有肠外表现,针刺试验阳性,免疫学检查常有异常,CEA为阴性。结肠镜下见溃疡多发于回盲部,溃疡孤立而深大,溃疡面常覆白苔,周边无明显增值反应。病理学见中央小动脉栓塞性坏死(见图8)。

     

图8,肠型白塞氏病,结肠镜及活检结果。

回盲部溃疡性疾病发生机理各不相同,治疗各异,甚至完全相反。如克罗恩病和白塞氏病的发生与免疫功能过激相关,相应的治疗原则是抑制患者的免疫功能,但肠结核和肠型淋巴瘤则与免疫功能较低相关,相应的治疗原则是增强患者的免疫功能。如果未确诊就贸然进行治疗,则治疗方向可能完全相反,势必会导致病情恶化。

值得注意的是,虽然回盲部溃疡性疾病各有其镜下的特点,但许多病例并不典型,即使多次结肠镜检查及活检有时也不能确诊。尤其是克罗恩病、肠结核、白塞氏病和肠型淋巴瘤这4种疾病,有时鉴别诊断非常困难,其确诊不仅需要结肠镜检查及活检,有时还需要结合肠外表现及特殊的实验室检查,甚至实验性治疗。

四、回盲部肿物

随着结肠镜检查的逐渐普及,回盲部的肿物也并部少见,主要包括阑尾肿物及盲肠肿物。阑尾的肿物发生率并不低,以炎性包块多见,结肠镜下见阑尾内口不同程度炎症反应,超声结肠镜见阑尾部无浸润性包块,活检见炎性组织(见图9)。阑尾腺癌较少见,结肠镜下见阑尾内口肿瘤浸润性改变,超声结肠镜见阑尾部浸润性包块,活检为癌组织(见图10)。阑尾类癌偶见,结肠镜下见阑尾内口包块,表面粘膜较光滑,超声内镜见阑尾区实性包块,包膜多完整,活检及手术切除标本为类癌组织(见图11)。盲肠的肿物则以良性肿瘤为主,腺瘤性息肉和平滑肌瘤较多见(见图12和图13),结肠镜下见肿瘤突出至盲肠腔内。其他少见的有脂肪瘤等(见图14)。

       

图9,阑尾内口肿物,活检及外科手术后病理检查结果均为阑尾炎性包块。

        

图10,阑尾内口肿物,结肠镜下活检结果为慢性炎症,外科手术切除标本病理检查结果为阑尾粘液腺癌。

图11,结肠镜下见阑尾区肿物,超声结肠镜下见阑尾区实性包块,外科手术后病理检查结果为阑尾低分化粘液腺癌。

 

                

图12,盲肠息肉,结肠镜切除标本的病理结果           图13,盲肠平滑肌瘤,外科手术切除标本的病

为绒毛状腺瘤。                                     理检查结果为间质肉瘤。

         

图14,结肠镜下见阑尾内口亚蒂肿物,超声结肠镜下为实性肿物,结肠镜切除标本的病理检查结果为脂肪瘤。

李明松
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