长期发热请当心感染性心内膜炎

日前，天津医科大学总医院心血管外科为一例40岁的年轻患者，因反复发热憋气两月余在外院反复治疗无效后，于我院感染免疫科确诊为“感染性心内膜炎”，转入我院心血管外科急症行“感染赘生物病灶清除，主动脉瓣、二尖瓣置换，同时行主动脉根部修补成形和冠脉搭桥”的高难度复杂手术。该例患者为中年男性，因为经济原因，发热一月余未经正规有效治疗。造成患者心脏二尖瓣和主动脉瓣膜被细菌感染病灶蚀破，造成更加严重的二尖瓣，主动脉瓣大量返流和心衰，发热症状也不能得到控制，其病情进一步恶化，患者随时可能因为心衰和感染死亡。在患者生命垂危时，患者和家属认识到疾病凶险并最终决定手术治疗，心血管外科为其实施急症手术拯救患者生命。术中发现患者主动脉瓣、二尖瓣感染严重，细菌赘生物巨大，更严重的是患者主动脉根部受感染灶侵蚀，其中两处已蚀穿主动脉壁仅剩外膜包裹，如果其仍未选择手术治疗，患者还可能因为主动脉穿孔破裂而迅速死亡。一般感染性心内膜炎病变，手术清除感染瓣膜再置入人工瓣膜。该患者不仅需要置换感染瓣膜，因为其主动脉根部被感染蚀穿，又需要行修补成形手术，其中一处穿孔位于右冠状动脉开口，还需要行冠脉搭桥术保护右冠状动脉供血。严重感染给手术带来非同寻常的困难。面对突然遭遇的高难度挑战，心血管外科手术团队，以高超娴熟的瓣膜外科、大血管外科和冠脉外科技术为基础，灵活应变，成功清除感染灶，植入两个人工瓣膜，修补成形主动脉根部并完成不停跳冠脉搭桥术，为病人争取了生存的希望。

该例重症感染性心内膜炎患者是总医院心血管外科今年收治的第37例同类型患者，比去年同期增加了20余例，尤其是入冬以来，此类患者明显增多。天津医科大学总医院心血管外科、心内科和感染免疫科以雄厚的综合技术实力为依托，对感染性心内膜炎的治疗采用最新国际学术标准为治疗指南，积累了丰富的经验，每年收治和治愈患者数量远远超过天津市其他大型医院。感染性心内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生物如病毒等直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症，在没有积极的抗生素及外科治疗的情况下是一种致死性疾病。据统计亚洲人的年发病率，约为7.6/10万左右，死亡率则在16%-25%左右，甚至更高。粗略估计天津市每年约有700人罹患此病。近年来随着人口老龄化、介入治疗、心脏手术等医疗方法的应用和开展以及静脉药瘾者的增多等问题出现，使感染性心内膜炎的发病率呈上升趋势。感染性心内膜炎分为四类：自体瓣膜心内膜炎（主要见于原先已有心脏病如风心病、先心病、退行性瓣膜病等），人工瓣膜心内膜炎，静脉药瘾者心内膜炎，院内获得性心内膜炎（伞片封堵和起搏器植入者、骨髓炎患者、血透病人，免疫功能抑制患者，拔牙等）。感染性心内膜炎典型的临床表现有发热、心脏杂音、贫血、脏器栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等。近年来，感染性心内膜炎的预防和治疗水平有了较大提高，得益于治疗的观念地巨大转变:与以往等待抗生素控制住感染后再行手术相比,早期外科手术干预和急症手术大大提高该病的治愈率,减少了病死率。因为在临床上患者感染往往单纯依靠抗生素很难得到控制,依照老观念大量患者在等待中失去了手术和治愈的机会。外科治疗的适应症简单总结包括：心衰进行性加重，感染发热不能得到控制，赘生物较大等情况。大部分病人往往以长期反复发热为主要表现，反复使用抗生素治疗不能控制，最后经由高级别医院安排血培养和心脏超声等检查提示该病诊断。所以目前的问题是大量感染性心内膜炎引起长期发热的病人很可能因为畏病忌医，或者因为怕在大医院花钱，又或者其他种种原因，使他们没有机会得到规范诊疗。患者在不具备专业技术实力和相关诊疗经验的医疗单位辗转时间过长，可以导致感染性心内膜炎的诊治延误，影响治疗效果，甚至错失治疗机会。因此要提高感染性心内膜炎患者整体治疗效果，需要全体医护人员，更需要全社会加深认识，提高警惕，转变观念。