不孕的那些事儿（六）---子宫内膜异位症

一、子宫内膜异位症是什么？

子宫内膜组织（间质和腺体）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（EMT）。该病一般见于生育年龄女性，其中76%在25-45岁，发病率为3%-10%左右，不孕患者中发病率为25%-35%。内异症是良性疾病，但是有远处转移和较强的种植生长的能力，内异症患者的通常合并严重盆腔粘连。

二、子宫内膜异位症的分类

子宫内膜异位症是异位内膜随着卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成。

根据内异症发生的部位分为：卵巢型内异症（微小病变型和巧克力囊肿），腹膜型内异症（分布于子宫骶骨韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段浆膜的紫褐色出血点或颗粒状结节）、深部浸润型内异症（DIE，浸润深度大于5mm），其它类型（腹壁切口、肺、胸膜等）。

三、子宫内膜异位症有哪些症状

1、疼痛：继发性痛经、进行性加重，严重患者可出现持续性慢性盆腔痛，经期加重。深部浸润型内异症患者疼痛较明显，而巧克力囊肿患者一般无明显疼痛，有27%-40%的内异症患者无痛经症状。

2、不孕：内异症患者不孕率达40%，可能为盆腔微环境改变影响精卵结合及运送，免疫因素导致子宫内膜异常，卵巢不排卵或盆腔粘连影响输卵管拾卵。

3、性交痛：多见于内异症病灶位于子宫直肠陷凹或子宫粘连固定患者。

4、月经异常：发生率较低，多为卵巢不排卵或黄体功能不足引起月经量多、月经淋漓不尽。

5、其它：肠道内异症表现为腹痛、腹泻、便秘、周期性便血；膀胱内异症为尿痛、尿频；输尿管内异症为肾盂扩张积水；瘢痕内异症为周期性疼痛。

四、子宫内膜异位症需要做哪些检查

1.妇科超声：主要用于诊断卵巢巧克力囊肿，以及少部分深部异位结节。巧囊表现为附件区低回声，内部可见细小絮状光点。

2.CA125：无特异性，多数巧囊患者正常或轻度升高，重度内异症或深部浸润型内异症多轻度升高，但一般小于100。

3.核磁：对深部浸润型内异症有诊断价值。

4.腹腔镜检查：能发现一些影像学阴性的无症状的腹膜型内异症。对于不明原因不孕患者可行腹腔镜探查，有5%-15%患者被发现合并子宫内膜异位症，去除病灶后明显提高妊娠率。同时腹腔镜能进行内异症详细分期（r-AFS），为术后治疗提供依据。

五、子宫内膜异位症的治疗方法

子宫内膜异位症的治疗原则是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”。根据患者痛经、包块大小以及有无生育要求选择个体化治疗方案。

六、子宫内膜异位症手术治疗

术前评估：1、卵巢功能，卵巢功能低下预测指标：1）年龄＞38岁 2）FSH＞12U/L 3）窦卵泡数＜5个 4）基础E2升高 5）AMH下降 6）超促排卵巢反应低下 7）卵巢手术史。2、泌尿系超声：评估输尿管、膀胱是否受内异症累及。

1、腹膜型子宫内膜异位症：双极或单级电凝或切除内膜异位病灶，术中反复冲洗盆腔，术后盆腔内留置生理盐水或林格液稀释炎症因子。

2、卵巢型子宫内膜异位症：行卵巢囊肿剥除术，术中尽量保留正常卵巢组织，减少电凝止血，采用缝合止血。对于小的内膜异位囊肿或粘连重无法剥除囊肿时采用囊肿穿刺术。

3、深部浸润型子宫内膜异位症：行异位病灶切除术。如异位病灶浸润较深，有时需行部分肠管切除修补术，输尿管支架置入术等。

4、子宫内膜异位症合并不孕患者应同时行宫腔镜检查，约30%子宫内膜异位症患者合并子宫内膜息肉和子宫内膜炎。

七、子宫内膜异位症的术后处理（见流程图）

根据患者的r-AFS评分、有无生育要求、卵巢功能、输卵管情况制定个体化治疗方案。

1、短期内无生育要求患者：对于中到重度患者（III-IV期），术后予以GnRH-a治疗6周期。用药结束后可继续长期口服短效避孕药至有妊娠要求。

2、有生育要求：1）轻度子宫内膜异位症、患者年轻、EFI≥5分、输卵管功能未明显受损，可期待自然妊娠，必要时监测排卵、指导同房。如半年未孕，可行促排卵指导受孕或宫腔内人工授精（IUI）。

2）轻度子宫内膜异位症、EFI≥5分、年龄＞30岁、不孕年限＞3年、轻中度男方因素，可直接行促排卵指导受孕或宫腔内人工授精（IUI）。

3）中到重度内异症，或者年龄＞35岁、EFI≤4分、合并严重男方问题，或复发型内异症，卵巢储备功能下降时可直径行IVF-ET助孕。