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缪建良
缪建良 副主任医师
常熟市第二人民医院 耳鼻咽喉科

儿童变应性鼻炎诊疗指南

儿童变应性鼻炎也称儿童过敏性鼻炎。患病率约为10%-40%,且呈继续增 加趋势。由于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病(如支气管哮喘)的 发生发展、严重程度及临床转归均 有重要影响,因此制订本诊断和治疗指南,对规范临床诊疗及哮喘防控均具有重要意义。本指南适用于 2~14岁的儿童患者。常熟市第二人民医院耳鼻咽喉科缪建良

定义和分类

一、定义 儿童变应性鼻炎是指易感患儿接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

二、分类 根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类: 间歇性:症状表现<4 d/周,或< 连续4周;持续性:症状表现>4 d /周,且≥连续4周。

三、病情分度 依据症状的严重程度和对生活质量的影响分为轻度和中-重度: 轻度:症状较轻,对学习、文体活 动和睡眠无明显影响; 中-重度:症状明显,对学习、文体活动和睡眠造成影响。

诊断 

一、症状清水样涕、鼻痒、鼻塞、 喷嚏等症状出现2项以上(含2项), 每天症状持续或累计约1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。症状严重的患儿可有所谓的“变应性敬礼”动作,即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅 而用手掌或手指向上揉鼻。

二、体征常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿可出现: ①变应性黑眼圈(allergic shiner):由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影; ②变应性皱褶(allergic crease): 由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮 肤表面出现横行皱纹。

三、皮肤点刺试验(skin test,SPT) 在停用抗组胺药物至少7天。使用标准化变应原试剂,在前臂掌侧皮肤点刺,20分钟后查看结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照,阳件对照采用组胺,阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。

四、血清特异性IgE检测 适用于任何年龄,是诊断儿童变应性鼻炎重要的实验窜指标之一。 具有上述临床表现(症状、体征),并同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果,方能确诊儿童变应性鼻炎

药物治疗 

一、抗组胺药物推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药,可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状,是轻度持续性和轻度持续性变应性鼻 炎的首选治疗药物。口服H1抗组胺药对缓解眼部症状也有效。疗程一般不少于2周,5岁以下推荐使用糖浆制剂,5岁以上可口服片剂,剂量按年龄和体重计算。

二、鼻用糖皮质激素是治疗中-重度持续性变应性鼻炎的首选药物,也可应用于轻度患者,对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作用,疗程至少4 周。对不同年龄段的儿童应按照各类药物说明书推荐的方法使用。

三、抗白三烯药物 是中-重度变应性鼻炎治疗的重要药物,特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等),常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。如合并支气管哮喘,应与儿科医师协同治疗。

四、色酮类药物 对缓解鼻部症状有一定效果,但起效较慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药。滴眼液对缓解眼部症状有效。上述各类药物在足够疗程、症状得到基本控制后,可根据病情程度减少剂量或使用次数。

五、减充血剂 鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻 减充血剂,连续应用不超过5d。推荐使用羟甲唑啉类、赛洛唑 啉类儿童制剂,禁用含有萘甲唑啉的制剂。

六、鼻腔盐水冲洗是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法,推荐使用生理盐水或l%~2%高渗盐水。免疫治疗通过应用逐渐增加剂量的特异性变应原疫苗,减轻由于变应原暴露引发的症状,使患儿实现临床和免疫耐受,具备远期疗效,可提高患儿的生活质量,阻止疾病的进展,是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方式。应采用标准化变应原疫苗。

 变应性鼻炎免疫治疗

一、适应证 5岁以上、对常规药物治疗尤效、 主要由尘螨过敏导致的变应性鼻炎。诊断明确,合并其他变应原数量少(1-2个),患儿家长理解治疗的风险性和局限性。

二、禁忌证 患儿出现下列情况之一: ①变应性鼻炎合并持续性支气管哮喘同时发作; ②正在使用B受体阻断剂; ③合并有其他免疫性疾病; ④5岁以下儿童; ⑤患儿家长无法理解治疗的风险性局限性,或无法接受治疗方案。

三、不良反应 免疫治疗的不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应分为速发性全身反应(注射后 30 min内发生)和迟发性全身反应 (注射后30 min后发生)。

疗效评定 免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。

预防和教育 做好与患儿及家长的沟通,让家长了解该病的慢性和反复发作的特点,以及对生活质量、学习能力和下呼吸道的影响(尤其是可诱发支气管哮喘),以提高治疗的依从性。避免接触已知的变应原, 如宠物、羽毛、花粉等;做好室内环境控制,如经常通风、被褥农物 保持干燥,不使用地毯等。 对季节性发病的患儿,需提示家长 在季节前2-3周预防性用药。

伴发疾病 

一、支气管哮喘 变应性鼻炎是支气管哮喘的发病危险因素。变应性鼻炎的治疗可以改善支气管哮喘的症状,凶此在制定支气管哮喘的治疗计划时应该考虑两者共同治疗。当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时,初始治疗应使用针对各自疾病的常规推荐剂量, 注意联合用药可能带来的不良反应。应根据患儿临床症状的改善情况及时调整剂量。

二、上气道咳嗽综合征 鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,可以导致以咳嗽为主要临床表现的综合征,称为上气道咳嗽综合征(upper cough syndrome,UACS),是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。治疗时应注意控制鼻部症状。

三、分泌性中耳炎 变应性鼻炎可能是儿童分泌性中耳炎的发病原因之一。如伴发分泌性中耳炎。

四、睡眠呼吸障碍 变应性鼻炎与儿童睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗时应综合考虑。 

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缪建良
缪建良 副主任医师
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