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马良 副主任医师 朝阳区第三医院 中医精神科
2009-06-02 22396人已读
马良 副主任医师
朝阳区第三医院
患者:幻听、2003年化验、 心动过缓,室早 (我老公)03年主动要求治病,在母亲陪伴下住院三个月后回家自己服药,工作生活均正常,两年后自动停药,并喝酒,喝茶,抽烟,可能在恋爱期间母亲反对有关,病情反复,间断地在门诊看过,服奋乃静2-3片每次,一天两次,有时也不吃,换服过维思通,开始说好,一星期后又说吃了打嗑睡影响工作,又不便宜,后又服奋乃静,不按时吃,去年结婚,今年我女儿出生,3月左右加药至5片每次,一天两次,最近三个月他不肯再吃药了,说吃了会阳萎,又说胃痛,出现幻觉的时间越来越多,叫他很久才能反应过来,跟他争论时他又语言清晰,头头是道,好的时候起来买菜做饭,也经常一起来就把音乐开得大大声地整天整天地听,不停地抽烟,总说是部队搞他的鬼,又说单位以前帮助过他的领导的母亲(回族人)念他的经,还说能用大脑无线上网,问他自言自语地说些什么,他说是在跟美国总统聊天,经常莫名在大笑,跟幻觉里的人聊得起劲时会用简单的英语发出感叹,比如说NO NO NO ,GOOD!有时用力地打自己的头,说是把上他身的人赶走。总说有什么人上他的身,有时有几百个人在不停地跟他说话,不肯吃药,不肯去医院看病,看着他那样我和家婆整天愁容满面,小孩子才几个月大,他是家里主要经济来源,他上班也出现那些病症,单位领导叫他休假治病,若这次不治好,工作就保不住了,没了工作,他会更糟糕的。上星期日晚上我叫亲戚把他骗到了医院,他打亲戚,把医院的门都打坏了,医生绑了他两三天,现在还在打点滴治疗,情绪时好时坏,医生叫我们不要去看他,还说准备给他用电疗,换新药。 请问他一直都是心动过缓(有时47次每分钟,一般50几次)的能用电疗吗,现在我们去看他是否对他治疗有好处/怎么才能把治疗引起的副作用降到最低而不影响他以后的工作,北京市朝阳区第三医院中医精神科马良
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:从叙述上看,精神分裂症的诊断基本是确定的,症状是比较严重的,治疗肯定需要一段时间,请千万不要着急,如果没有医生的建议,千万不要主动接出院,住院治疗的目的不仅仅是治好病,更重要的是通过在医院治疗好后观察其他患者的言行后获得较完整的自知力,以便以后可以坚持治疗,这一点一定向医生强调。单位已经说的话,不要不当回事,因为一般单位较好地能够容忍患者住2次院或犯2次病,但是3次以后就难说了,单位也很为难。至于电疗,现在一般选择的都是无抽搐电痉挛治疗,这方面我的经验是:心动过缓不要紧,治疗前一般常规都要推注阿托品,此后心率一般可以加快到适合的范围,做电疗是较安全的。患者还很年轻,没有其他心脏问题,即使不推阿托品应该也没问题,以前做普通电疗也没问题。我们电疗担心的是频发室性早搏,其他都问题不大。我在北京安定医院的时候每年做1万多例,各种问题都见过,真正的危险没有几个,“窦缓”根本不算问题。所以不要担心。将来还应该多关系他、鼓励他,因为他可能在某些方面缺乏自信,比如他说过的阳萎等问题和将来的工作问题等。要想把副作用降到最低,最佳的方法就是坚持服药,定期复查,随着病情的稳定,药量也可以逐步减少,副作用自然减低了。但是,对他来说,停药基本是不可能的,不要有太多的期望。我们应该把期望放在能够正常生活上、放在更好的生活上。命运没有那么无情,关键是我们怎么看待它。
患者:今天天冷了,我准备给老公送外套去,去之前上网查查相关资料,以便向医生做有益的咨询,没想到您这么快就给我回复了,心里真的好感动呀,作为一个精神病患者的家属,我深感无助,都不知道这个年月里是否真的还有可以信赖的医生,我们市里的福利院设施还不够好,医生也不多,以前去门诊看病,个别医生让人感觉不负责任,病人一坐下就他就拿出处方问还要多少药!每个医生对我老公的说法都不一样,吃药的方法也不一样,我不知道到底信谁,对于这个病我们都非常茫然,每次去医院都是带着满满的希望去的,可每次又都失望而归。 有您的回复,我感觉好像找到了一个关心我们的朋友,谢谢您给予的解释和指导,我们会尽全力去跟帮助他的,让他过上更好的生活,他曾经是一个那么阳光的、积极向上的青年。
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:我现在的医院是二级医院,也存在类似的问题。所谓的医生态度冷漠,这也是医患之间相互交流的结果。我以前在门诊工作了7年,经常询问患者病情,但得到的结果经常是“你给我开点儿药就行”之类的话,如果医生心态不好,慢慢就越来越冷漠了。能够保持足够的热情一方面是医生的责任感,一方面也是相互的,如果选择固定的医生,这种问题会减少很多。希望和失望是相并的,往往希望越大、失望越多,那么如果能够把希望寄在容易实现的方面,失望就会少得多。您需要了解更多的精神卫生知识,特别是在医疗条件不好的地方,需要把自己变成半个医生。
患者:今天给他送衣服去,可以看到他了,正在吃饭。原以为他见到我时会怪我,恨我把他送到医院,还好,他对我跟平常差不多,只是,彼此间都有些不好意思似的,都不怎么敢看彼此的眼睛。他说喝功夫茶是帮了玉皇大帝什么的,叫他以后就不要喝了,他说他不怕再犯病。说起吃的,穿的,他还是非常正常的跟我交流的,不知道还要多久他才能放弃他生病时的那些思想,其实在以前他没有复发(至少没有明显的症状)时他也跟我说起那些超自然的话,那些我无法理解的话题,平时他跟家人或其他朋友都不会说,也不爱说话,很内向,就是面对我时会说很多,很多,一般我都会把他所说的超寻常的东西一点点解释成自然的事情,就像两个人在辩论,他一说起来就很有精神,没完没了似的。是不是治好了的病人都会像他那样一直都会存留着那些不实际的思想呢,还是会在好了之后重新认知世界?服用利培酮是不是更好一些?等他出院后给他做一些头部穴位的按摩会不会好一些?我买了这类书,可是看医疗报纸上报导说很多这类书都是一些非专家四处抄的,有些是错误的,如果按错了穴位可麻烦了,您能不能给我一些正确的指导?如果家里装宽带让他上网对他是否有利?他的工作是上一天休两天,所以平时在家他都没有事做。家里也没有人能天天陪他玩。 还有报导说脑里面长了肿瘤也会引起类似精神分裂症的症状,我想请医生帮他做个脑部CT,可医生说等他出院了再自己去做,因为他们医院没有CT,我很不能理解一个市里的专科医院,三甲医院,这样的检查都没有,我真希望他是脑子里面长了肿瘤才那样的,至少开刀治好后就能放心了,精神分裂症是看不见的东西,指不定哪天就犯了,让人永远无法安心。
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:所以不正常的想法久而久之,“谎话说一千遍就变成了真理”,结果让他对妄想更坚信了。而很多精神病患者的家属,为了能够维持家庭的和谐,慢慢地对患者的异常行为和想法进行合理化,导致许多家属的思维也不太正常。女性尤其如此。因此,才有些话说起来不太好听,“精神病人家属多少也有点毛病”。对于他,长期的治疗和必要的精神健康教育是必不可少的,也是极其重要的。必须让他把生活逐步走上正轨,告诉他并吸引他把爱和关心放到家人身上,吸引他的注意力。 CT对于精神科没什么用处,所以全国的精神专科医院几乎都没有CT。而且脑肿瘤引起的精神症状是可以通过临床发现的,至少是提供参考的。CT一般只是为了更明确的诊断和验证一生的说法。精神分裂症是功能性疾病,不一定就比脑瘤那样的器质性疾病好。
患者:  马良在夫你好,我老公住院两个月后回家继续服药,氯氮平上午6片下午7片,丙戊酸钠一次两粒,一天两次,每个月还打一次长效针,名字好像是派泊噻嗪,50G.还有一种护肝药,出院两星期去复查肝功,肾功都没有问题后就停了,做心图示心率116次每分,以前他都是40几到50几次的,他自己觉得气不够用,总听到他用力吸气似的,医生说是药物的副作用,就开了盐酸苯海索片,一天一次,一次一片,又过了大约一星期去复查心电图心率就正常了.现在他已经服药一个月了,爱睡觉,睡觉流很多口水,没有什么心力做事,其他明显的精神症状是没有了.  我想问的是,什么时候可以慢慢减药了?减了药后他还会睡觉流口水吗?他只请了四个月的病假,再过一个月就要回单位上班了,像他现在的状态可能不能胜任现在的工作,如果减药了是不是就会好一些呢?
患者:还想问一下,他能喝淡茶吗?有时他会忍不住喝点.
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:病好了许多,我很欣慰。现在的药量对于他的病情可能很恰当,氯氮平一般的治疗量就是300毫克左右,在合并小量的哌泊塞嗪,两种药作用机制不同,恰好可以互补。对他那样的病情直到现在这样可能相当不错。虽然有些副作用,但是应该说是不大的。流口水是氯氮平的副作用,可能减一半药也不一定能完全没有。睡觉多也是精神药物的副作用。但是不宜减药的理由是:患者病情较重,症状较久,对足量足疗程的需求更大一些。像他现在,精神症状是否完全消失还不清楚,更不宜减药。一般痊愈出院后需要维持现剂量6个月左右,然后逐渐减量。如果非要上班的话,那也没办法。不过也最好是在上班前再减一些。我建议还是与领导多沟通一下,说明一下,提前上班不是不可以,就是可能对病情的恢复不利。为了病人的回归社会,为了一个和睦的家,为了创建和谐社会,还是按照规律办事最好,但是沟通也是必要的。实在没办法,可以提前减药,但是要勤看门诊,以保证不犯病。淡茶是可以喝的。
患者:马良大夫,新年好! 我老公现在没有看到什么异常的精神状态,就是老想睡觉,有时他忍不住会喝半瓶到一瓶啤酒,家人也劝不住,喝了后就更爱睡觉了.我不知道是由他想睡多久就睡多久还是应该叫他起来多活动,如果他上班,周末会上一整天,吃了药会打瞌睡,我想问问你,如果每星期有一天不吃药,对治疗的影响大不大?
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:饮酒会加重抗精神病药物的镇静作用,但少量饮酒不会有什么危险。当然最好不喝。看目前的情况,饮酒一般半瓶就足够了,千万不要超过一瓶。不过不知道爱饮酒的原因是不是情绪问题,比如说有点烦?目前的用药应该还是氯氮平合并派泊塞嗪吧,丙戊酸钠对精神分裂症作用不大,最好停了,一是减轻肝脏损害,一是减轻镇静作用。如果是轻工作,保证睡眠多一些也无妨。还是尽量维持治疗量长一些。如果工作非常重要,不便较困的状态,可以在某天减量,比如氯氮平减一半,但是不宜停掉。快速停氯氮平会有危险的,有时会产生非常严重的副作用。对于恢复期精神分裂症患者,药物浓度的持久稳定有利于病情的稳定。现在很多要出缓释剂型,就是为了减轻副作用,对阴性症状治疗较好。如果实在困得太厉害,明显影响工作生活,可以考虑每天酌情减少氯氮平。他困不是因为懒的话,就不要太催他。
患者:马良大夫,你好,我老公上个月5号打了一次长效针,这个月就没有打了,因为他的出院证上只写了"下月4日肌注哌泊噻嗪针50MG",而不是说以后每月肌注.我问门诊的医生,他说像我老公现在没有什么特别明显的异常精神症状就暂时不要打针了,观查一段时间再说,但是听你说用哌泊噻嗪针配合氯氮平效果会好些,现在我不知道如何是好,上星期去复查了肝肾功能,血脂,微量元素,血常规,都没有问题.丙戊酸钠片是抗癫痫的药,是不是因为氯氮平有诱发癫痫的可能才给他配着吃的呢?
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:长效针应该还是打的,只不过疗效满意可以逐渐拉长一些,比如平常4周一次,可改为5、6周一次。如果单从副作用考虑,氯氮平可能更大一些,包括肝功能、镇静作用、心血管、脑电图、血糖异常,而派泊塞嗪可能就是传统的锥体外系反应和肝功能问题。而患者现在各方面都还不错,所以从我的角度看,镇静作用过强,减药应该考虑从氯氮平开始。丙戊酸钠的使用正如你所说,可能是为了预防癫痫,而这种预防并不能增加疗效,反而增加了镇静作用。如果患者没有脑电图的中度以上异常,应该不使用抗癫痫药物。即使异常,病情稳定后,也考虑先减一些氯氮平,以减少副作用。所以我的建议是:用2周时间逐渐停掉丙戊酸钠,然后过1-2周左右查一下脑电图。暂时维持氯氮平和哌泊塞嗪剂量,病情如果继续稳定,可以考虑减少氯氮平剂量,待半年左右以后,如果病情还比较稳定,可以考虑用3个月的时间停掉哌泊塞嗪,维持中等剂量的氯氮平单一治疗,大概200-250mg。这样可能能够胜任工作。由于病程较长,不宜停药,维持治疗需要长期,如果各方面比较顺利,3年后最终小剂量100mg左右长期维持。
患者:  谢谢您的详细解答,下星期一我就再回住院部跟老公住院时的主管医生商量一下,我估计住院医生会叫我跟门诊的医生商量的,出了院他们一般都不再给什么意见了,但门诊医生通常总是延续住院医生的治疗方案。
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:不客气!有些住院部的医生也出门诊,可以延续治疗方案。不过有些门诊专家也不错,如果您能够找到一个合适的专家和方案,最好继续在门诊看。
患者:昨天去门诊打了长效针,医生说氯氮平减一半,丙戊酸钠也减一半的用量,我不敢照他说的做,这样减药太快了吧,所以还是想听听你的意见,我不太明白你所说的减药方案,能不能说得具体点,现在我老公一般情况都很好,就是偶尔会打个冷颤似的抖一下,可能是有点帕金森症。我现在就想知道氯氮平,丙戊酸钠如何一天天地减。谢谢了!
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:减药快是不好的,一定要均匀减,这是大多数人理解不到位的。因为多数人认为药物发挥的是治疗作用,而实际上药物的作用在一定意义上说是替代作用,是替代了机体的某些功能,在有效,也就是药物使人体的功能体基本达到正常的时候,机体才会发挥自身修复的本能(疾病已经刺激了人体的康复,但是速度还比不上平衡被破坏的速度,所以是一种恶性循环;当药物阻止/减缓了进一步的破坏,这时康复的速度大于破坏的速度,才能够进入良性循环),使人真正意义上康复,药量才能够逐渐减,但当机体康复到一定程度,而且药物减到一定程度时,由于人体自身的疾病发生的原因(不详,因为精神疾病的治疗不是对因治疗),达到了一种新的平衡(机体的康复速度已经很慢了甚至停止了,而疾病的因素虽然不强,但是二者重新取得平衡),就不能继续减了,再减又会造成不平衡,产生恶性循环,病情恶化/复发。同样的因素,如果人体有这种康复能力,而不及时减药,可能也是不利的。慢性患者这种康复能力已经减弱或消失,所以不能够停药,只能长期服用。因为机体的自我修复不是一蹴而就,而是逐步完成的,所以不应该有药物浓度的大幅波动。这也就是为什么目前药物的发展趋势不是产生新的药物,而是缓释剂型的开发,为了就是维持平稳的血药浓度。长效针的好处就包括了这点,也就是为什么长效针在阴性症状等的疗效好于口服片剂。中药的主要作用就是促进这种康复能力,所以中药发挥的是锦上添花,而不是雪中送炭。估计当地医生的计划是维持长效针,与氯氮平合并长期治疗,考虑的原因可能包括患者的自知力不好,怕不能坚持用药,还有就是两种药物的合并疗效确实不错。氯氮平应该逐渐减,按照我13楼的发言,也遵照当地医生的医嘱,可以先减丙戊酸钠,略微减一些氯氮平,但是迅速减至一半从理论上是有些冒风险的,反正我不会让我的患者这样减的我顶多让先每周减1片,这样一个月后减至200mg,然后维持至少3个月不动。丙戊酸钠因为不是治疗药物,一下子减一半应该没问题。氯氮平减后可以以每2周1片的速度停掉(为了与当地医生一致,我一般会每周减1片)。当然之后的减药要看目标是什么,是单一氯氮平或派泊塞嗪,还是长期合并使用。患者最终可能不适合停药的,也许长期小量维持最适合。偶尔打一次冷战的症状不能说明是脑电图异常或者癫痫发作,所以还是先减丙戊酸钠,然后查一下脑电图,如果轻度以下异常或者正常,可以停掉。从您的描述,这种反应应该不是类帕金森反应。长效针的锥体外系反应出现一般在4、5天左右,可以稍微服一些苯海索,多数人这个药量应该没有什么反应。
患者:马良大夫你好,有好几个月没有向你请教了,主要是因为家里电脑登陆不了你的网站。 我老公现在已经上班一个月了,一般情况都不错,除了爱睡懒觉,不过比以前好些了,刚出院时是上午吃6片氯氮平,下午吃7片,每月打50MG派泊噻嗪,为了能够上班,我在他出院3个月后开始减药,一个星期减一片,现在是上午5片,下午6片,到6月14号就出院6个月了,按你的说法是可以慢慢减药了吧,是先减长效针好一些还是先减氯氮平呢,我们太明白。如果是慢慢停氯,以长效针维持可能省事一些,但我更希望以长期的稳定疗养效为主,尽量不要让病人再发病。如果不及时减药也怕对他不利。请你给我一些建议。
北京市朝阳区第三医院中医精神科马良:简要速度不算快,现在还275mg,应该没问题。患者需要长期使用药物,先减什么其实没什么关系,关键是患者能够长期坚持。其实从药物副作用考虑,先减氯氮平可能因为更少的镇静作用,利于工作。但是氯氮平恐怕最终难以停掉。如果睡眠偏多,可以先减一些氯氮平。如果身体发僵乏力可以先减长效针剂。我更倾向于先减一些氯氮平,逐渐减到200mg,再考虑减长效针(延长逐渐停),最终以氯氮平长期维持150-200mg左右(当然应该至少是2年后的事情了)。
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马良 副主任医师

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