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金美玲 三甲
金美玲 主任医师
上海中山医院 呼吸科

哮喘合并胃食道反流

病例:

患者,女性,60岁,体重80kg,反复气喘发作50余年,近几年发作频繁,平时长期吸入沙美特罗替卡松(舒利迭250)1吸bid+缓释茶碱0.1bid+顺尓宁10mg qn治疗,仍反复哮喘发作,夜间喘憋明显。反复因哮喘加重口服或静脉使用糖皮质激素。肺功能检查为中度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阳性。变应原皮肤试验为粉尘螨强阳性,屋尘螨强阳性。复旦大学附属中山医院呼吸科金美玲

诊断为支气管哮喘,慢性持续期,未控制。ACT评分为8分。

在门诊随访过程中考虑到患者为难治性哮喘,为寻找难治性哮喘的诱因,仔细追问病史,患者自诉因长期口服糖皮质激素,常有烧心感,反酸,嗳气等症状,故考虑患者可能存在胃食道反流,加重了其哮喘症状难以控制。因此在原哮喘治疗的基础上给予制酸剂奥美拉唑20mg bid诊断性抗反流治疗,治疗1个月后,患者哮喘症状较前改善,夜间发作次数明显减少。继续给予奥美拉唑抗反流治疗,随访半年,无哮喘急性发作,ACT评分提高至22分。

 

胃食道反流病(gastroesophageal reflux disease, GRED)是由于胃内容物反流到食道引起的一系列症状或并发症的疾病,可以引起典型的食管症状如胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛感、反酸等,亦可以引起食管外症状如反流性咳嗽综合征、反流性哮喘综合征。胃食道反流病与哮喘关系,早在1892年,Osler提出哮喘患者晚餐不宜进过多,以免哮喘发作,当时就已经认识到进食过多容易导致哮喘发作。1976年,Mays提出“胃性哮喘”,指的就是胃食道反流引起的哮喘哮喘患者中GERD发生率为30~75%,明显高于普通人群的5~8%。GERD患者的哮喘发生率也明显高于非GERD者。两者相互影响,互为因果。GERD可以诱发或加重哮喘,GERD患者由于反复微量吸入胃内容物直接损伤支气管粘膜上皮,刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩;同时进入食管内的酸性胃内容物刺激食管中下段粘膜感受器,作用于迷走神经末梢,形成食管支气管反射或喉支气管反射,从而导致哮喘发作。而哮喘病患者由于哮喘反复发作,以及治疗哮喘的药物也加重了GERD,从而形成了恶性循环。哮喘合并GERD患者除了有哮喘症状外,还常常有胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛、反酸、嗳气等反流症状,临床上要注意识别和重视。

诊断GERD的依据有:1.典型的反流症状:如胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛、反酸、嗳气等。2.食道24小时pH监测:Demeester积分≧12.70,和或SAP≧75% 。对于没有典型反流症状的患者,可选择此项检查,有助于确诊GERD。该项检查结果的阳性意义较大,阳性可以确诊GERD,而阴性结果不能除外GERD。3.质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗:对于有反流症状的患者,给予PPI药物如奥美拉唑20mg,每日2次,共2~4周,反流症状及哮喘症状改善,可以确诊。对于没有明显反流症状的患者,如临床怀疑可能存在GERD,也可以给予PPI诊断性治疗,如相关症状改善,亦可以诊断为GERD。4.内镜检查:可以发现食管粘膜的相关病变。

GERD是难治性哮喘的诱因之一,对于难治性哮喘在治疗哮喘的同时,一定要寻找可能的诱因,同时针对诱因治疗,才能控制哮喘。像前述患者,用了大量的哮喘控制药物,仍不能控制哮喘,后因考虑到患者可能存在GERD,给予相应的制酸治疗,才使得哮喘得以控制。在临床上还应强调,对于GERD的诊断,如不具备食道24小时pH监测或其结果阴性,可以给予PPI诊断性治疗。

 

金美玲

 

真诚赞赏,手留余香
金美玲
金美玲 主任医师
上海中山医院 呼吸科
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