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高芹
高芹 主任医师
山大生殖 生殖中心

一本值得一读的书--名医访谈---不孕症

    是一本很好的书。

日本著名医科大学毕业的著名作家渡边淳一,会同日本医疗一线的十二位顶级医生,就目前世界上最常见的十二种短时间内并不危及生命,但给患者带来身心痛苦与生活不便的疾病的发病原因、病理症状、治疗方案、预后康复以及医疗现状,进行了深度对话与探讨。并邀请各种疾病的典型患者,交流切身经验。医患双方对疾病真相、医疗现状实话实说,同时告诉所有患者与家属,快速进步的医学,不断带来新的治疗方法,因此无论什么时候得了什么疾病,都要坚信:放弃尚早!山东大学附属生殖医院生殖中心高芹

下面摘其有关不孕症的部分供大家欣赏。

名医访谈---不孕症

人物 

佐藤孝道 医生 +渡边淳一

佐藤孝道 1945年生,1971年毕业于东京大学医学部。圣路加国际医院女性综合诊疗部部长,生殖医疗中心所长。2005年成立的日本不孕咨询学会理事长。

 

       女性还在娘胎里的时候卵子的雏形就已经形成了,所以在母亲胎内的时候库存最多,据研究有700万到800万个,但其数量只会越来越少,而不会随着年龄的增长增加。十二三岁初潮的时候有30万个左右,四十年后绝经的时候就成了0个。随着女性年龄增长,卵子的数量就会减少直至枯竭。

渡边 我觉得为不孕而苦恼的人越来越多,现状到底如何?

佐藤 和过去相比,并非现在的人更容易患不孕症。问题是希望怀孕却自诉不孕的人年龄偏大,尤其是女性越来越高龄化。

渡边 女性的平均初婚年龄是岁( 2005年 ),也就是说初产的年龄越来越大?

佐藤 是的。所以说,不孕夫妇势必增多。据说,四对夫妻中就有一对曾经担心不孕,实际上十对夫妻中有一对患不孕症。

渡边 那么,不孕症的定义又是什么呢

佐藤 在日本,将无避孕措施性生活正常而两年内未能怀孕称之为不孕症。

渡边 需要两年吗?

佐藤 在欧美很多地方是一年。从统计上来讲,在一个排卵周期 ( 约一个月 ) 内即使性生活规律,怀孕的概率也不是很高。年轻夫妻30%,一般情况下20%左右。

一般而言,一年内有正常的性生活,怀孕的概率略低于90%,坚持两年的话会超过90%,但一年和两年没有太大差别。

渡边 不孕症也有很多种类和各种各样的原因,器质性的完全不孕都 有哪些原因呢?

佐藤 确定的原因有:左右输卵管都堵塞 ( 输卵管闭塞 )、不排卵( 无排卵 )、男性的精液中一个精子也没有 ( 无精症 ),这些显然都是不孕的原因。但是根据我掌握的数据,这些情况只占不孕夫妇的10%左右。

渡边 也就是说完全不孕的情况很少。

佐藤 剩下90%的不孕症属于下列情况或其中之一:因子宫内膜异位症 ( 一种子宫内膜组织在子宫腔之外的地方增生的疾病 ),不能顺利输送卵子;精子的数量少 ( 精子减少症 ) 等等。不过实际上导致现在怀孕率下降的最大最主要的原因是女性的初产年龄问题。

渡边 女性年龄越大,怀孕就越困难。

佐藤 从30岁左右起怀孕率就开始下降,随着年龄增长,怀孕率直线下降。现在年过三十还没结婚的大有人在。

渡边 女性怀孕年龄最高界限是多少岁?

佐藤 如果50岁怀孕,还顺利生下了孩子,那绝对是吉尼斯世界纪录。通常情况下,可以放弃不孕治疗的年龄界限是45岁。

渡边 只要排卵就有可能怀孕吗?

佐藤 女性还在娘胎里的时候卵子的雏形就已经形成了,所以在母亲胎内的时候库存最多,据研究有700万到800万个,但其数量只会越来越少,而不会随着年龄的增长增加。十二三岁初潮的时候有30万个左右,四十年后绝经的时候就成了0个。随着女性年龄增长,卵子的数量就会减少直至枯竭。

渡边 但是,所谓排卵,原则上讲不是一个一个地出来吗?

佐藤 一个周期通常是一个,也有排两个以上的时候,因此才会有双胞胎出生。不过,实际上非常多的卵子成长到某个阶段就会消失,我们称之为闭锁卵泡。卵子每个月以百为单位地消失。

渡边 也就是说随着年龄的增长卵子不断减少。

佐藤 经常有人问我,如果使用诱发排卵剂大量排卵会不会导致提前绝经,并非如此。这实际上是在营救那些中途消失的卵子,让它们排出来。

除了卵子数量减少,还有一个卵子本身的质量问题。卵子本身会衰老,可以说这才是问题的关键所在。所以,要问是否能排卵就一定能怀孕,答案是不一定。

渡边 现在到您这里来的患者的平均年龄是多少?

佐藤 患者年龄越来越大,初产孕妇的平均年龄在33到34岁左右。在过去,年龄一旦超过了30岁,就会在病历上盖一个红色的圆章,中间是一个“高”字。现在一半以上都得盖这个章了 。( 笑 )因为不孕前来就诊患者的平均年龄是36岁。

渡边 男性情况如何?

佐藤 如果男性年龄大了,怀孕率也会下降。比如说,年过三十的男人和年过四十的男人,差别就很明显。不过,如果女方年轻的话,男性的年龄就几乎没什么影响。反过来也是一样,如果女性年龄大,那么最好是男方年轻。不孕不单是女性的问题。

渡边 不孕越来越多还有其他原因吗?

佐藤 就现实情况而言, 我认为人们的性生活与过去相比大大减少了。

渡边 是吗?

佐藤 我认为,现在的年轻人不生孩子的最大理由是,生了孩子就没法生活了。孩子出生以后自不必说,就是怀孕期间也很麻烦。有人年过三十结婚却不要孩子,问问缘由,说是男人晚上很晚才回来,到家倒头就睡,女方自己也累了,根本没兴致,所以两个人都呼呼大睡了。

渡边 也就是说,没有过性生活的精神头儿。

佐藤 从医学上讲,每月如果没有至少两次性生活,怀孕率几乎接近于零。根据我的数据,40岁以上的夫妻每月两次以下的占50%以上,几乎没有性生活的也超过了20%,加起来占80%。三十几岁以下但性生活为零的也达到了百分之十几,性生活两次以下的占45%左右。

渡边 我觉得现在的年轻人恋爱期间*过头了。过去几乎没有什么婚前性生活,所以结婚以后性生活过得热火朝天。现在的情况是,结婚的时候彼此已经丧失了新鲜感,最后成为无性婚姻。对于男性而言,女性的保鲜期从最初发生关系算起也就两年左右吧 ?( 笑 )

佐藤 男女彼此彼此。确实,过了一段时间男人会渐渐丧失“性”趣,所以治疗不孕最好不要太晚。大家必须先明白男女的“性”趣持续是有限度的。

渡边 婚姻这种形态对于生儿育女获得生活安全感来说是有意义的,但是对于保持*保持热情来说可能起着很大的负作用。

佐藤 有的女性这样设计生活:“结婚后先过一段没有孩子的两人世界,过上五年左右再要孩子吧。”其实她不明白,五年后丈夫看自己的眼光会变。那时再想要孩子,实际情况已经很困难。我的建议是,如果打算要孩子,结不结婚的无所谓,先生了再说。 ( 笑 )

渡边 这么说“生米煮成熟饭”的事实婚姻是正确的。 ( 笑 )还有,因为不孕来看门诊,是女性先来吗?

佐藤 绝大多数情况下是女性一个人来。

渡边 是检查完就马上进行治疗吗?

佐藤 如果有器质性异常的话就对异常进行治疗,未发现异常或者对异常进行了治疗却还不怀孕的话,就进行提高怀孕率的治疗。

首先的方法就是使用诱发排卵剂,道理很简单--大量排卵就会怀孕。另一方面,如果多投入精子可能更容易怀孕,这就是人工授精。这些都不行的话就只有体外受精了。但是不是只要进行了体外受精就一定能怀孕?也不尽然。

 

渡边 男性也要检查吧

佐藤 首先要检查精子。

渡边 在医院里采集精子吗?

佐藤 是的。还可以给患者一个特殊容器,让他在家里采集好带来。

渡边 在家里采集好再拿到医院里来,精子还活着吗?

佐藤 活着。一般情况下,*后一小时以内没有问题,可以常温下保存。

渡边 听说医院在采集精液的房间里放着黄色书刊和成人录像带什么的。 ( 笑 )

佐藤 我这里就有。不过男人一般都讨厌精液检查,虽然除此之外再也没有这样既不痛又比较舒服的检查了。 ( 笑 )

渡边 可能怕查出什么异常吧。

佐藤 我想是的。包括我自己,男人都有一种莫名其妙的自尊。只能想方设法说服他们接受检查。

渡边 检查的结果,很多情况都是男性的原因。

佐藤 从原理上讲,男性的精子有一个就够了,因为受精的归根到底只有一个。但实际上只有一个精子的话根本怀不了孕。要怀孕的话,每1毫升精液中必须至少有2000万个精子。一次*的精子数量一般都有几亿个,但2000万是基本的标准。当然也不能只在精子身上找原因,至于确切的比例,我可以告诉大家,精子数量少的精子减少症患者占不孕夫妇的20~30%。

渡边 但是一般都认为是女方的责任。

佐藤 说起不孕,几乎每个时代都是责怪女性。这非常不公平。极端的情形下,即使夫妻之间没有性生活,或者丈夫的精子很少,丈夫的家人也总是把责任算在妻子头上。

渡边 在这一点上男性的意识也应该改变。另外,器质性异常造成的不孕症肯定要进行治疗吧?

佐藤 对那些输卵管堵塞或不通畅的患者,通过导管进行改善,有时也施行外科手术。另外,如果因子宫内膜炎,产生了称为巧克力囊肿的血块的话,通过手术将其取出来可以提高怀孕率。如果是子宫肌瘤,可以通过手术切除肌瘤来提高怀孕率。

对于那些精子数量少的人也有有效的药物治疗,但治疗效果有限。

渡边 如果没有这些器质性问题,或者通过手术等消除了问题,但还是不怀孕,就应该进行所谓的不孕治疗了,是吧?

佐藤 是的。就该进行提高怀孕率的治疗了。比如计排卵期法,也就是算准排卵日期同房,这种方法近来好像不大有人用了。

渡边 没有效果?

佐藤 对于每月至少有三四次性生活的夫妻来说,这种方法不能提高怀孕率。另外,计排卵期法用得太多了,会导致男性的ED( *功能障碍 ),也同样会导致女性的*障碍。

渡边 是因为增加了精神压力吧。

佐藤 性生活正因为是极其非理性的行为所以才快乐。 ( 笑 )“今晚请和我*!”这种说法未免太理性了。但是,对于那些性生活本来就很少的夫妇来说这种方法可能有效。还有一条请大家记住,正常情况下最好集中在排卵日前四五天这段时间过性生活。

渡边 接下来应该采取什么疗法?

佐藤 下一步就是“使用诱发排卵剂”、“使用诱发排卵剂与人工授精同时进行”、“进行人工授精”的其中一项。

诱发排卵剂在不排卵的情况下很有效果,研究表明,即使排卵正常,使用诱发排卵剂也可以提高怀孕率。其实就是多排卵更容易怀孕这个道理。

渡边 诱发排卵剂是注射吗?

佐藤 有的是注射,更多的是口服。口服既不疼痛又不容易造成双胞胎或三胞胎。

渡边 请您介绍一下人工授精的具体方法。

佐藤 首先,男性通过*将精液采集到特制容器里。将精液清洗浓缩,用细导管输进子宫里。平时*都是射在*里面,人工授精是将精液放进里面的子宫。

渡边 卵子在子宫里翘首以待吗?

佐藤 不,受精的是靠近输卵管顶端称为输卵管膨大部的地方,放进子宫的精子必须凭借自己的力量游到那里去。

尽管其原因还众说纷纭,但卵子被排出来以后还很有活力的时间,大概也就几个小时吧,过了这个时间就丧失了受精能力,精子则放上四五天都没有问题。所以,与其说精子跑到卵子翘首等待的地方,不如说被排出的卵子在精子先行到达等候的地方闪亮登场,这是符合实际情况的准确描述。

渡边 人工授精的效果有多大

佐藤 大约是患者本人怀孕率的两倍。两倍听起来感觉相当高,但是38岁结婚、两年内性生活正常却没有怀孕的人,其怀孕的概率可能低于1%。它的两倍也仅仅是2%。

渡边 这么低?!

佐藤 只有那些35岁以下比较年轻的夫妇通过人工授精可以在某种程度上保证怀孕率。稍微大龄的夫妇,不孕期 ( 想要孩子,无避孕措施有正常性生活但还是不能怀孕的时期 ) 不长的话,至少最初的几回有希望。但时间一长,怀孕率就会下降。

渡边 如果人工授精效果不好的话……

佐藤 采取体外受精。其基本方法是,让从体内取出的卵子和精子在外面受精,再把受精卵放回子宫内。因此,高质量的成熟卵子和精力充沛的精子越多越好。根据实际情况还可以将其冷冻起来。

渡边 能不能将卵子从卵巢中拿出来催熟?

佐藤 卵巢中有很多卵子,三十几岁的女性也有几万个,不过都是在未成熟的状态下被储存着。如果能够将其取出在体外受精,对患者来说是个喜讯,但实际上这项技术还不成熟。

所以为了采集在体内成熟的卵子,很多情况下不得不使用诱发排卵剂。

渡边 有道理。怎么采集卵子呢?

佐藤 使用超声波我们可以看到一个袋状的东西,里面装着卵子,称为卵泡。一边看着这个东西一边通过*用针刺取出来。

渡边 “采集精力充沛的精子”是什么意思?

佐藤 就是处理精液。因为精液中称为精浆的液体成分基本上没用,所以将其清洗掉。然后就像体内发生的情形一样,选出那些可以游动的精子 ( 上游法 )。在培养液中让精子互相竞争,只取出那些精力旺盛的精子。

渡边 和先到的前几名“做”吗? ( 笑 )只让被选出来的精子和卵子结合。

佐藤 通常的体外受精是在卵子周围撒上精子,只把一个精子植入卵子则称为显微授精。在日本,显微授精的比例约占一半。采用显微授精的方法,即使在普通的体外受精不顺利的情况下也能取得成功。另外,即便是一个精子也没有的无精症患者,如果能直接在睾丸中发现精子,也可以取出来让卵子受精。

渡边 体外受精的成功率有多大

佐藤 难以判断的是什么情况才叫做成功。真正的成功是在孩子生下来的时候。不过,通常所说的成功指的是能用超声波看到胎囊,即装着婴儿的袋子。不幸的是,从那个阶段起20~30% 会流产。

渡边 如果是体外受精,流产的比率高吗?

佐藤 这个问题很难回答。进行体外受精后,从把受精卵移植到子宫内时就非常仔细地观察,所以连那些平时不注意的不被计算在内的流产都确认得很清楚。

就算注射了诱发排卵剂,有的人也达不到能采集到卵子的程度,有的人卵子虽然采出来了,但一个也没受精。比如说有100个人实行了体外受精,能把受精卵移回子宫内的也就80人左右。其中,35岁以下的人,怀孕率可以达到35~40%,即便如此还会有流产。算下来,从开始能走到孩子出生的人大概也就是20%稍多一点儿。

渡边 就看怎么评价这个数字了。

佐藤 虽然和正常状态下的自然怀孕相比也不算差,但这个数字不足以让一种疗法成立。无论做什么手术,如果事先说“成功率是20%”,那谁也不会接受手术了。 ( 笑 )35~39岁的话会降到15%左右,40岁以上的话5%左右。

渡边 没想到这么低。

佐藤 医疗机构一直没有公布精确的数据。客观地讲,也有很多人根本没有生育能力。

渡边 治疗不孕需要持续多长时间呢?

佐藤 一般情况下,一种疗法需要5~6个疗程,大约半年时间吧。从人工授精到体外受精 ,甚至显微授精,循序渐进。

渡边 我常听人说不孕治疗很痛苦。

佐藤 进行体外受精时,即使施行了麻醉,将卵子取出时还是很疼。诱发排卵剂必须每天注射,虽然不是很痛,但精神压力会相当大。

渡边 如果总是不怀孕的话,精神压力也会加大吧。

佐藤 即使进行了体外受精,70~80%都不顺利。况且体外受精的话,每次的医疗费要花20万到30万日元。

渡边 治疗不孕,不能用医疗保险吗?

佐藤 有的能用。但人工授精也好体外受精也罢基本上都不在医疗保险范围内。如果达到了各地方政府规定的条件,可以享受公共补贴。

我现在所希望的是大家都能正确理解生育的可能性。遗憾的是,超过了40岁而且不孕期很长的人,生育的可能性非常低。我总对那些大龄患者讲,最好事先想好放弃治疗的时间。

渡边 不然的话夫妻双方也只是无谓地消耗。

佐藤 不孕治疗绝对不是只要坚持就能成功的。既花钱又花时间,还很痛苦。正因如此好多人反而欲罢不能,心想,这一次不做会不会后悔?都投进去一百几十万了,到了这个地步无论如何也不能放弃。所以希望患者们首先制定一个计划。

渡边 您说得对。不孕治疗今后会如何发展呢?

佐藤 从医学上讲,将来很可能让卵子在体外成熟。如果能够实现,会减轻注射诱发排卵剂所带来的身体负担。另一方面,虽然现在还看不到丝毫可能性,但能不能重新激发高龄患者的卵子的活力呢?从社会意义上讲,在日本有必要进一步深化关于卵子提供、代人怀孕等伦理问题的讨论。

 

高芹
高芹 主任医师
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