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沙文 三甲
沙文 主任医师
濮阳市油田总医院 泌尿外科

前列腺增生症诊治指南

良性前列腺增生诊断治疗指南( 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2009年版部分内容)

一、 良性前列腺增生的基本知识濮阳市油田总医院泌尿外科沙文

(一)  定义

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement,BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)。

(二)  病因学

BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。但BPH发生的具体机制尚不明确,可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有:雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]。

 

(三)病理\病理生理改变(危害)

前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加,引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加,出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚,逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除,逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变,如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。前列腺增生后,增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”,两者有明显分界。增生部分经手术摘除后,遗留下受压腺体,故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。

(四)临床表现、诊断及治疗

BPH在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。

BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗及手术治疗四大类。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重,结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。

 

 二、BPH的诊断

  以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者,首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断,需作以下临床评估。

(一)初始评估

l、病史询问(推荐)

(1)  下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状

(2)  手术史、外伤史,尤其是盆腔手术或外伤史

(3)  既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病

(4)  药物史,可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物

(5)  患者的一般状况

(6)  国际前列腺症状评分(LPSS)、QOL评分

2、体格检查(推荐)

(1)外生殖器检查:除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。

(2)直肠指诊(digital rectal examination,DRE):有下尿路症状患者行直肠指诊非常重要,需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌:国外学者临床研究证实,直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-34%[4]。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。

3)局部神经系统检查(包括运动和感觉)。

3、尿常规(推荐)

尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。

4、血清PSA(推荐)

前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。

5、超声检查 (包括残余尿量测定) (推荐)

超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度,以及残余尿量。还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。另外,经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张,结石或占位性病变.

6、尿流率检查(推荐)

尿流率有两项主要指标(参数):最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(average flow rate,Qave),其中最大尿流率更为重要。

(二)根据初始评估的结果,部分患者需要进一步检查

1、排尿日记(可选择)

2、血肌酐(可选择)

3、静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)检查(可选择)

4、尿道造影(可选择)

5、尿动力学检查(urodynamics)(可选择)

对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查,结合其它相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

6、尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)检查(可选择)

 怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。

 

 通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况:

(1)前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点;(2)膀胱颈后唇抬高所致的梗阻;(3)膀胱小梁及憩室的形成;(4)膀胱结石;(5)残余尿量测定;(6)膀胱肿瘤;(7)尿道狭窄的部位和程度。

7、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)

 

三、 BPH的治疗

    下尿路症状是BPH患者的切身感受,最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同,下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此,下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。因充分了解患者的意愿,向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。

(一) 观察等待(watchful waiting)

 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施,包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程,其发展过程较难预测,经过长时间的随访,BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症[1-2]。因此,观察等待可以是一种合适的处理方式,特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。

1.推荐意见

 轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者,以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。

接受观察等待之前,患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。

1.1观察等待的内容

①患者教育

应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展,特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险,研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别[5]。

②生活方式的指导:

适当限制饮水可以缓解尿频症状,例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用,可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状,因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧,如重复排尿等。精神放松训练,把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练,鼓励患者适当憋尿,以增加膀胱容量和排尿间歇时间。

③合并用药的指导:

BPH患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物,应了解和评价患者这些合并用药的情况,必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘

1.2随访

随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访,以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况,是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征,并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。

(二)药物治疗

BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状,长期目标是延缓疾病的临床进展,预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。

1.α-受体阻滞剂    是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。

如高选择性α1受体阻滞剂:坦索罗辛(进口)、坦罗辛(国产)等。

2.5-α还原酶抑制剂   是通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变,进而降低前列腺内双氢睾酮的含量,达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。

包括爱普列特、非那雄胺(Finasteride) 等。

 

推荐意见

联合治疗:联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。

临床疗效:目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比,均显著降低BPH临床进展的危险;联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。

3.中药和植物制剂

中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多,请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。

在缓解BPH相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效,在国内外取得了较广泛的临床应用。

(三) BPH的外科治疗

1.外科治疗的目的:BPH是一种进展性疾病,部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。

2.外科治疗的适应症

 

重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗[1,2],尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者,可以考虑外科治疗。

3.外科治疗方式

3.1有经尿道前列腺电切术(TURP)

3.2经尿道前列腺等离子双极电切(TUPKP——采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少[7,6])。

3.3经尿道激光汽化术(Transurethral Laser Vaporization)  与前列腺电汽化术相似,用激光能量汽化前列腺组织,以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当[10]。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP[10]。术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。

3.4开放前列腺摘除术

 

目前尚无明确证据支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。

四、  BPH的随访

   

(一)观察等待

 观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访。在患者症状没有加剧,没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下,随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月,之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征,就需及时改变治疗方案。随访内容如下:

国际前列腺症状评分(I-PSS):         推荐

 尿流率检查和残余尿测定:          推荐

直肠指诊(每年一次):                可选择

血清PSA测定(每年一次):           可选择

(二)药物治疗

 在患者症状没有加剧,没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下,随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访,之后每年一次[2-5]。]随访内容如下:

 国际前列腺症状评分(I-PSS):       推荐

尿流率检查和残余尿测定:          推荐

直肠指诊(每年一次):               可选择

血清PSA测定(每年一次):          可选择

α-受体阻滞剂:对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用,就可以继续该药物治疗[3]。

5-α还原酶抑制剂:对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。

(三)外科治疗

在接受各类外科治疗后,应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况,术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为1年[6-9]。

包括经尿道微波热疗在内的其他治疗由于治疗方式的不同,其疗效和并发症可能不同,建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月,然后每6个月一次[4]。

随访内容如下:

国际前列腺症状评分(I-PSS):     推荐

尿流率检查和残余尿测定:       推荐

尿液细菌培养:                 可选择

 

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沙文
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