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莫靓 三甲
莫靓 副主任医师
南华大学附属第一医院 心胸外科

中国手汗症微创治疗专家共识

胸腔镜下行胸交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathicotomy,ETS)是治疗手汗症惟一有效的微创方法。近年来,随着社会经济高速发展和年轻人对生活质量的高要求,要求手术的患者日益增多。ETS 手术效果良好,施行手术的单位也积累了较多经验。

同时我们也注意到对于手汗症微创治疗中的许多问题仍然存在一些模糊的认识,如手术适应证、胸交感神经干切断水平及其术式、术后代偿性多汗的防治以及术后随访等均亟待进一步的研究、总结和提高。南华大学附属第一医院心胸外科莫靓

针对这些问题,根据中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组的倡议,我们于 2009 年 3 月成立了「中国手汗症微创治疗协作组」,并在福州召开首届专题研讨会,与会专家就规范手术方法、规避手术风险、进一步提高疗效以及减少手术并发症等问题进行了深人的探讨,达成初步共识。两年来这些共识几经完善,得到越来越多的认同,现公布供同道们参考。

手术适应证与禁忌证

已明确诊断的中度(出汗时湿透一条手帕)、重度(出汗时手掌呈滴珠状)的手汗症病例是手术适应证,轻度病例则不必考虑手术。推荐 12-50 岁为 ETS 手术的最佳年龄。12 岁以下儿童不建议接受此项手术,待到上中学年龄以后,病人及家属确定严重影响学习生活,要求治疗者再行考虑。50 岁以上病人可能因主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干导致术中寻找困难。

术前必须认真询问病史,应排除甲状腺机能亢进症或结核等疾病;患者及家属应该具有强烈手术愿望;建议不同期施行两种手术,如附加肺大疱或肺结节切除等;对于严重心动过缓、胸膜粘连、胸膜肥厚和既往胸腔手术视为手术禁忌;神经质者最好不施行手术。

手术前准备

术前常规检查包括抽血化验、心电图、X 线胸片或胸部 CT 平扫。化验检查方面应做血常规、肝肾功能检查、电解质分析、凝血分析和必要的传染病筛查;如近期有感冒、发热、咳嗽等上呼吸道症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道不适等均应推迟手术。

麻醉与手术操作

ETS 的主要特点是在全身麻醉下采用胸部微创方法,即通过两侧腋下 1-3 个微小切口(即一孔法、二孔法和三孔法)施行。一孔法使用的是 10 mm 单孔胸腔镜、经肋间纵隔镜或「Y」形胸膜活检镜;三孔法一般是因某种原因术中操作困难时施加的一个切口。麻醉和腔镜术者可根据自己的经验、设备和条件选择,没有必要作硬性规定。但必须指出,手术应由经验丰富的医师操作,切不可疏忽大意。以下是标准的二孔法手术操作。

麻醉

根据本单位实际情况和条件选择双腔插管、单腔插管、喉罩或者面罩通气全身麻醉。不是双腔气管插管者,手术时需停止通气 3-5 min,使肺尖部自然塌陷,显露术野,其间严密监护脉搏、心率及血氧饱和度,若血氧饱和度降低至 0.90 以下,或停止通气超过 5 min,应立即暂停手术操作,恢复通气待血氧饱和度上升至 0.95-1.00 后,再重新停止通气进行手术操作。

2. 体位

采用仰卧,上半身抬高 30°至 45°,双上臂外展与胸壁成 90°并固定于手架上,暴露双侧腋窝。

3. 切口

腋中线第 5 肋间做一个 1.0 cm 切口,请麻醉师停止通气后,插入 trocar 并置入胸腔镜,在胸腔镜引导下于腋前线第 3 肋间另做一个 5 mm 切口置入 trocar 为操作孔,经此孔置人电凝钩,通过监视器进行操作。切口位置的选择和大小可由术者根据自己的经验和习惯适当调整。

4. 操作

胸腔镜进人胸腔后,先辨认上胸腔解剖结构,由于第 1 肋骨,尤其是后肋部分往往被黄色脂肪垫等软组织被覆,故胸顶处可以看到的即为第 2 肋骨,交感神经链位于肋骨小头外侧旁与脊柱平行,呈白色索条样,多数直径约 2-3 mm,用电凝钩轻触滑动可感知。在第 3 肋骨表面(T3 切断)或第 4 肋骨表面(T4 切断)将相应神经干电凝灼断。切断后的神经断端应轻轻点烧一下,保证两断端有约 3-5 mm 的距离,防止以后再生复发。

另 外,为了消除可能存在的 Kuntz 束及侧支,应将切开范围向交感干内、外侧做适当延伸,尤其是向外侧延伸至少应达 2 cm,以保证神经主干和侧支均能完整切断。术中应仔细检查,确认切断的是神经主干而非侧支。术毕仔细检查术野确认无活动性出血,在胸腔镜监视下,从另一切口置入 16F 细管,一端置于胸顶,另一端在体外浸人牛理盐水碗(杯)中,构成临时胸腔闭式引流管。

嘱麻醉师鼓肺充分排气后拔除,缝合切口。一侧术毕,再同法施行对侧手术。只要止血彻底,肺组织未发生损伤,不必留置胸管。

术式与切断平面及其效果

胸腔镜上胸段交感神经手术的方式主要有切除术、切断术和交通支切断术 3 种。在多汗症治疗中,切除术已被废除;交通支切断术因效果不佳未获推广;目前公认交感干切断术为主流术式。阻断交感干的方法有电凝灼断、钛夹夹闭、超声刀切断;我们推荐简单有效的电凝灼断为首选,后二者方法神经阻断不够确实,效果欠佳,不宜推广。手术切断平面目前尚未统一,我们主张 T3 或 T4 单段切断加旁路神经烧灼,不提倡多段切断。T2 切断术常会引起严重代偿性多汗,目前多不再建议行此手术。

术中及术后监护

术中应严密监测心率、心律和血氧饱和度。有条件的单位还可行掌温监测。交感神经切断后,同侧掌温一般会上升。故掌温变化可以作为神经切断与否的一个参考指标。个别患者术毕拔管后可能出现一过性呼吸不畅,可在复苏室吸氧观察。返冋病房后须做心电及血氧饱和度等监护至次日。术后当晚或第 1 天复查 X 线胸片,如肺复张良好,无液气胸表现一般即可出院。

手术并发症及防治

尽管 ETS 是典型的微创手术,但其同样也会发生并发症。常见的并发症有以下几点。

术中出血

术中出血通常是分离胸交感神经干时来自肋间动、静脉或奇静脉属支的损伤,也有来自 trocar 进胸处的肋间血管出血等。右胸交感乃或 T4 神经干更贴近奇静脉属支,其表面可能有小静脉穿过,操作时要非常小心。

在 T3 附近,有时有纵横交错呈爪状分布的静脉分支,交感神经可能掩藏在血管间隙中,可先在靠近神经干的两侧无血管区域(有时仅电凝钩头大小区域)电灼壁层胸膜,然后将隐约可见的神经干用电凝钩头挑出电灼切断;另一方法是先在神经干的一侧用电凝钩稍用力将神经干向另一侧边推移边电灼。

在 T4 附近,静脉分支往往较少且更偏近内侧,与交感干有一定距离,但有时会有肋间动脉的起始段斜行跨过第 4 肋骨巨与交感干并行。我们推荐,在行 T4 切断时可不必游离挑起神经,而是将电钩紧贴肋骨表面,连同壁层胸膜和交感神经一并灼断。

遇到有并行的肋间动脉时,可采用从血管两侧逐步靠拢的办法予以电凝灼断,一般不会引起出血。这样做可以切断藏于血管深面的神经分支,保证手术效果。当然,遇到较粗血管时,也要慎重地予以保留。一旦出血,切不可慌乱盲目烧灼电凝,应立即用内镜钳钳夹电凝止血,或夹取小纱布球压迫止血,一般均成功。

2. 心脏骤停

有个别报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。在开展这一手术时必须有所警惕,尤其在做左侧交感神经链切断手术时,因为该侧是心脏支配的优势侧,切断后可能对心率有一定的影响,故手术应先在右侧施行。手术时应高度注意患者的心率、心律及血压的变化。不过多数研究认为,该手术对心血管系统的影响尽管存在,但一般均比较微弱,尤其是目前采用的较低位置单一节段切断术更是如此。

3. 霍纳综合征

表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗,这是 ETS 的严重并发症,主要是术中因辨认不清损伤或烧灼交感神经干时热传导波及星状神经节所致。近年开展 T3 或 T4 以来,这种并发症已十分罕见。

4. 一过性手掌多汗

一过性多汗多发生于术后 1 周内,表现为无任何诱因手掌多汗症状「复发」,与术前相似甚至更严重,出现时间不分白昼,持续数分钟至数小时不定,一日可反复发作数次,数天后即自愈。其发生机制未明,可能是汗腺去交感神经支配后,残存的神经递质释放,或效应器在 1 周内出现「敏感化」或「反跳」而引起汗腺过度分泌。

代偿性多汗现象与对策

代偿性多汗一般被称为术后副作用(side effect),是上胸段交感神经切断后最常见的并发症,发生机制不明。目前研究己证实,减少交感神经切断范围或降低切断节段可以减少这一副作用。T4 切断术是迄今认为最少出现代偿性多汗的术式。代偿性多汗主要表现为术后没有去交感神经支配的部位,如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比术前明显增加,头面部和足部不会出现代偿性多汗。

其诱因主要是高温或活动后,有时静息状态下也可能出现。发生率报道差异很大,可在 10%-80%,大约 3%-5% 病人与情绪激动或精神紧张有关。术后代偿性多汗的分级标准可参考表 1。

表 1. 代偿性多汗的参考标准

轻度

出汗量少,汗液不成滴,不流淌,不产生明显不适感或轻度不适,患者可以忍受,一日之内不需因出汗而史换衣服

中度

中等量出汗,汗液可汇成滴并流淌,患者有明显不适感,但可以忍受,一日之内不需因出汗而更换衣服

重度

出汗量多,汗液流淌,严重影响正常生活、工作, 患者感觉尴尬,难以耐受,一天内需一次或多次更换衣服

轻度者一般不引起不适症状;中度病人经过较长一段时间的适应和心理调整后能够耐受,不影响术后生活质量;但仍有个别病人因此引起不适和生活困扰,这是此项手术术后患者不满意的主要原因。重度代偿性多汗在现有术式的术后病人中很少见,出现时可能会令患者后悔手术。代偿性多汗的发生. 机制目前尚未明确,一旦出现也无有效治疗措施,对于这一点,一定要作为术前谈话的主要内容之一,要让患者有充分的思想准备。

术前谈话或告知

由于 ETS 手术技术成熟,迷你美容切口,手术效果显著,并发症少,术后恢复快,住院时间短和费用比较经济等原因,故而要求手术治疗的患者越来越多。但是,我们必须清醒认识到,任何一种手术都有利和弊,尽管这种手术获得 98% 以上术后患者的满意,但仍然有个别患者不满意或后悔手术,甚至在网上恶意炒作造成不利影响。因此,医师和患者及家属进行术前谈话或告知尤为重要。

关于术后复发:术后复发非常少见,最主要的原因可能是神经走行变异所致,对这种情况可以通过再次施行交感神经手术获得治愈。

关于腋汗和脚汗:腋汗和脚汗也足多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有一部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻,但也有患者未缓解甚至加剧,这点也要加以说明。

关于狐臭:是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液,尽管 ETS 后可能使汗液减少,但不能根治,这点也应加以说明。

关于头汗症:手术必须切断 T2 才能有效,但是术后可能会发生严電的代偿性多汗,术者和患者必须慎之又慎。目前可尝试 T3 切断术用于头面多汗症的治疗。

关于面红症(社交恐怖症):临床主要表现为某种情景下,患者因为害羞、胆怯、不安,而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗,收到一定疗效,但这种情况属精神心理疾患,应以心理治疗为主,手术应慎重选择。

最后需要强调的是,手汗症是一种仅仅影响病人情绪和生活质量的良性疾患,对人基本的健康状态和预期寿命等一般没有任何影响。而交感神经手术是一种有创的干预手段,对人体植物神经系统会产生一些不可逆的干扰,当然,这种干扰或许很轻微,但是否会对人体的机能状态产生细微的或很远期的影响,目前尚无清晰的认识。

故此,建议开展此项技术的同道们,一方面,术中操作要认真、仔细、规范,尽可能减少对神经干的无谓「破坏」;要意识到,这类病人是很难接受诸如术中出血、中转开胸、术后血气胸等这些看似平常的并发症;另一方面,术后要与病人保持密切联络,长期甚至终身随访,以获得更多、更细的第一手伯息,为这一治疗措施未来更加完善做出我们自己的贡献。

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莫靓
莫靓 副主任医师
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