为什麽近两年乳头内陷却查不出病因？

前两天我为一位患者行乳头内陷矫正术。她的发病经历具有一定代表性：不明原因出现乳头内陷，在两年的时间里乳头内陷进行性加重，先是右乳头内陷，接着左乳头也出现了内陷。当到我门诊的时候，右乳头已经完全倒置陷入皮肤内，连乳头颈的结构也看不见了，也就是我们临床常称的三度内陷即重度内陷，手法不能将其内陷恢复，因为内陷严重无法看到完整的乳头结构。左乳头内陷属于一度内陷，左乳头还高于乳房皮肤表面，但已经可以明显看到乳头缩短和乳头颈内陷。

像这样的乳头内陷程度并不少见，我见过的许多患者内陷程度都更重。问题是这位患者是一位四十多岁的女性，并非先天性乳头内陷，非哺乳期，之前也没有外伤史等其他可能诱发乳头内陷的外因。为什麽在这两年的时间会出现内陷？为什麽内陷程度不断加重？是什么原因导致的？

在这两年的时间里她为了找到乳头内陷的原因跑了许多家医院，从县上到市里，从市里到省会。医生也为她做了几乎乳腺专业所有的影像学检查，从超声到钼靶、从钼靶到核磁，按说乳腺核磁已经是十分精确的检查了，对乳腺癌的敏感性可以达到95%以上，却没有发现可疑的病灶，患者应该很放心了。但患者很纠结的一个问题仍然没有得到解决，乳头内陷的原因是什么？既然没有查出病为什麽乳头还在进一步内陷，右乳头内陷是近两年的事，但左乳头内陷是最近半年的事，目前左乳头内陷程度还不严重，可是如果找不到病因再过一年半载左乳头也会像右乳头那样完全内陷。这两年她一直为此事痛苦，通过各种保守治疗的方法如手法牵引、矫正器矫正进行治疗，但都没有效果，内陷程度不断加重。于是携带厚厚的影像资料和病历资料到北京中医医院找我，说了解到我们医院乳腺科在乳头内陷的治疗上有特色，希望能得到一个解答，也希望能手术治疗她的乳头内陷。

那么问题来了：内陷的原因到底是什么？两侧是否都需要手术治疗？选择什么样的手术方式？

我详细做了体检，询问病史并看了既往的所有影像资料，的确没有发现可疑的肿物。但还是发现两个线索：1、完全内陷的乳头在内陷区域看到许多排出不畅的粉渣样分泌物，堆积在凹陷处。2、核磁和钼靶上可以看到乳晕周围皮肤略有增厚。导致继发性乳头内陷比较常见的两个原因是肿瘤牵拉和炎性浸润，肿瘤的可能性已经排出，以上两个证据又都提示炎症的可能，加上既往处理此类疾病的经验，我推测她应该是乳腺导管慢性炎症浸润导致的局部粘连，从而牵拉乳头逐渐出现内陷。

之所以在既往多次求诊的过程中并没有被医生发现病因，原因有二，1、症状上的确不典型：许多炎症发作的时候都伴随有乳房肿物、乳房皮肤红肿、疼痛，发热等表现，但患者没有上述的所有表现，是一种慢性炎症，所以症状上极不典型。就连乳管内慢性炎症常见的乳头溢液等症状也没有，所以病因很容易被忽略。2、影像学表现不典型：医生在影像学检查上多更关注是否有肿物、结节，把排查肿瘤当做第一位，而患者多项检查都没有提示有肿物存在，医生就会得出患者没病的诊断。至于局部皮肤似有似无的增厚，很容易被忽视掉。

初步的病因判断出来，接下来就是手术方式的选择，患者已经生育过二胎，四十多岁，没有再生育哺乳的要求，且患者希望快速矫正乳头内陷、立竿见影，故不必行非损伤乳管的乳头支架手术方法，患者比较适合切开的方法矫正。当然适合切开矫正的另一个重要原因是考虑乳头下方存在炎症病灶，如果不能很好清除病灶，单纯行乳头矫正效果欠佳，复发率也较高。

手术很顺利，术中所见充分证实了术前的推断。切开后看到的乳头下导管扩张及大量炎性产物堆积、乳管内大量固态脂质样分泌物比术前考虑的的更加触目惊心。完整去除了乳头下病灶并进行乳头内陷矫正，患者的乳头终于得以重见天日。

术中所见也充分解释了为什麽超声、核磁等没有发现可疑病灶，患者炎性区域位于乳头正下方，对超声而言是一个相对的盲区，而因为炎性产物、脂质样分泌物都堆积在乳管内，并没有形成肿物，且血流并不丰富，故核磁表现也不典型。

解决了“内陷的原因是什么？选择什么样的手术方式？”这两个问题，就剩下最后一个问题了，“两侧是否都需要手术治疗？”当然不是了。右侧是三度内陷，保守治疗不能恢复所以接受了手术治疗，而左乳头目前仅为一度内陷，保守治疗可以痊愈，加上目前病因已明确，通过对慢性炎症的控制也可以加速乳头内陷的痊愈，自然就不用手术治疗了。