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牟新 三甲
牟新 副主任医师
杭州市红十字会医院 内分泌科

中医药治疗糖尿病肾病新进展

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy,DN)即毛细血管间肾小球硬化症,是糖尿病主要的微血管病变之一,是1型糖尿病的主要死亡原因,其5-10年的发生率为30%-50%;而在2型糖尿病中,是糖尿病心、脑、肾三大严重并发症之一,其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变,其10-20年的发生率为15%-20%。其临床表现为蛋白尿、高血压、水肿以及氮质血症。到目前为止,现代医学尚缺乏特效疗法,而病人一旦出现持续性蛋白尿则难以逆转,呈进行性发展直到肾功能衰竭。因此,对糖尿病肾病发病机理和治疗的研究倍受关注,中医药疗法在防治糖尿病肾病的过程中具有独特的优势。现将近年来的研究做一综述。杭州市红十字会医院内分泌科牟新

1.病因病机研究

早在晋代巢元方《诸病源候论》指出:消渴“其久病变,或发痈疽,或成水疾”,《杂病源流犀烛·三消源流》中记载:“有消渴后身肿者”,《圣济总录》云:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水流聚于体内而出现水肿”。中医学将其归属于消渴病继发“水肿”、“胀满”、“尿浊”“关格”等范畴。戴京璋、吕仁和等[1]认为,消渴病久治不愈,气阴耗伤,痰热郁瘀互结,阻于络脉,形成微型癥瘕,徵瘕积聚导致肾体受损,肾用失司,封藏、主水功能失调而出现尿浊、水肿。病变持续进展,则肾体衰用竭,精血不生,元气衰败,浊毒内停,更伤气血,循环往复,成为关格重症。时振声[2]认为糖尿病肾病的基础是阴虚,因而病机演变为阴虚到气阴两虚最后阴阳两虚,标实则有风寒、风热、湿热、水湿、气滞、瘀血、浊毒等。程益春[3]认为,糖尿病肾病乃消渴日久,脏腑阴阳气血进一步虚衰而致。其病机为本虚标实,本虚为脾肾亏虚,标实主要责之瘀血、水湿、浊毒三者。早期病变多为气阴两伤,肝肾亏虚,瘀血阻络;病情发展可致阴虚及阳,脾肾俱虚,致水湿潴留,泛溢肌肤,气虚阳损,又可使血行不利而加重瘀阻;晚期因肾阳衰败,湿浊内停,可出现浊毒上攻、犯胃凌心之危重证候。高彦彬[4]认为本病发病初期以阴虚为本,涉及肝脾,日久阴损耗气,导致气阴两虚,而气虚血瘀贯彻本病始终.并指出,在整个过程中,可伴有肝郁气滞、肺胃燥热、下焦湿热、痰湿阻滞、血虚失养等兼夹证候。宋述菊等[5]认为,脾虚是关键.肾虚是易感因素。情志失调,饮食不节,或外邪侵袭,致脾失健运,生痰贮干肺和百脉,脉道痰阻血瘀,痰瘀交结,阻干肾络,久致气、阴、阳俱虚,精微失固,此为糖尿病肾病因实致虚;肾虚五脏皆柔,肺失通调,脾失转输,肾失蒸化,水液潴留,泛溢而肿,此为糖尿病肾病因虚致实。屠伯言等[6]通过80例糖尿病肾病患者观察,发现无论是脾肾阳虚还是肝肾阴虚均挟有瘀血证,但主要还是肾虚挟瘀”。张宗礼等[7]认为糖尿病肾病病机为虚、瘀、湿、逆,而肾虚血瘀则贯穿始终。陈筱云,赵莉娟[8]认为“瘀”是糖尿病肾病形成的关键,其原因为热灼津亏而成血瘀,肾虚血瘀,气虚血瘀,痰瘀互结,瘀血水停等。

2.常用治法研究

李仁柱等[9]用补肾化瘀解毒法治疗2型糖尿病肾病患者,结果治疗组39例总有效率84.61%与对照组39例总有效率53.8%相比,差异非常显著。高瑞东[10]采用益气活血散结法治疗糖尿病肾病35例,有效率为88.5%,而巯甲丙脯酸组25例有效率为68.0%,差异显著。周婷[11]采用益气养阴活血法治疗糖尿病肾病28例,总有效率为89.3%,其中气阴两虚型效果较好,阳阴两虚型效果较差。胥伟等[12]采用益气通阳、散寒利水法治疗糖尿病肾病65例,并设西医对照组,结果示治疗后两组血糖均明显降低。两组GFR、UAER均下降,但治疗组更为明显;尿β1-MG均下降,但两组无显著差异。张书明[13]采用益气化瘀法治疗早期糖尿病肾病白蛋白尿85例显效2例,好转69例,无效14例,总有效率84%。王世彪等[14]采用以补肾活血为治法的糖肾康合剂治疗Ⅲ期糖尿病肾病,总有效率100%,认为糖尿病肾病的病因病机是在肾气虚损的基础上合并血瘀。王莹[15]采用益气活血法治疗糖尿病肾病62例,总有效率为77.41%,认为气阴两虚是本病的病理基础,瘀血内阻贯穿本病病机的始终,宜以益气健脾补益,活血化瘀为原则。赵玲等[16]采用益气养阴、温阳固肾、祛瘀化浊法治疗糖尿病肾病,认为糖尿病肾病与消渴病的病机演变同样遵循着阴虚-气阴两虚-阴阳两虚这一规律,而气阴两虚是贯穿整个病程的基本病理变化,且瘀浊内阻贯穿疾病的始终,治疗上要倍加重视益气养阴、祛瘀化浊的作用。卜擎燕[17]采用清热化瘀法治疗糖尿病肾病,认为本病以阴虚为本,热瘀为标,治疗组总有效率为85.7%。

3.辨证分型论治

徐延等[18]将33例糖尿病肾病病人分为三型:肝肾气阴两虚型,治以滋补肝肾、益气养阴,兼以活血;脾肾气阳两虚型,治以补益脾肾、利水消肿,兼以活血;心肾气阳两虚型治以益气养心,通阳利水,兼以活血。邓经林将[19]糖尿病肾病分二型论治:①水肿型:脾肾阳虚证,治宜健脾温肾,利水消肿,佐以和胃降逆,方用实脾饮加减;心肾阳虚证,治宜温肾强心,化气行水,佐以镇静安神,方用苓桂术甘汤加减。②无水肿型:阴虚阳亢证,治宜滋阴潜阳,镇静安神,方用知柏地黄汤加减;脾虚胃逆证,治宜益气健脾,和胃降逆,方用四君子汤合二陈汤加减。林兰[20]参考现代医学分期将糖尿病肾病分为8型:肺胃两虚型(I、Ⅱ期),心脾两虚型(Ⅱ、Ⅲ期),脾肾气虚型(Ⅲ、IV期),肝肾阴虚型(继发肾性高血压),脾阳不振、水湿逗留型(IV、V期),肾阳亏虚、水湿泛滥型(V期),阳虚水泛、浊毒上逆型(尿毒症)和肝肾阴竭、虚风内动型(肾脑综合征)。赵进喜在《伤寒杂病论》基础上提出三阴三阳辨证,是辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式如阳明体质的人,易患阳明病,可表现增液承气汤证;少阳体质的易患少阳病,可表现为加味逍遥散证;太阴体质的易患太阴病,可表现为理中汤证;少阴体质的易患少阴病,可表现肾气丸证;厥阴体质的易患厥阴病,可表现连梅汤证。

4.辨证分期论治

吕仁和[21]在参考丹麦学者Mogensen糖尿病肾病分期意见的基础上,根据糖尿病肾病各期证候表现和不同病机特点,分为早中晚三期。早期:尿白蛋白排泄率(UAE)持续在20--200μg/min或30--300mg/24h。中期: GFR <130 ml/min,而≥70ml/min;晚期:(包括终末期肾功能衰竭):GFR < 70 ml/min,血肌酐、尿素氮增高,伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。并以正虚定证型,以邪实定证候,将糖尿病肾病分为五型(肝肾气阴两虚、脾肾气阳两虚、肝肾气血阴虚、脾肾气血阳虚、心肺脾肾气血阴阳俱虚).十候(肺胃燥热、肝郁气滞、血脉瘀结、湿热中阻、腑实便秘、外感热毒、膀胱湿热、肝阳上亢、浊毒伤血、血虚生风)。

程益春[22]将糖尿病肾病分为早、中、晚三期,①初期:脾肾两虚,宜用健脾益气、补肾固涩法。自拟糖肾康加减:生黄芪、白术、人参、肉桂、芡实、金樱子、补骨脂、山药、益母草、水蛭等。肝肾阴虚,宜用滋养肝肾、清火安神法。以六味地黄汤加减:熟地黄、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、麦冬、五味子、炒酸枣仁、栀子、制何首乌、当归、丹参等。②中期:脾肾阳虚宜用温补脾肾、利水泄浊法。方选真武汤加减:熟附子、桂枝、白术、茯苓、车前子、淫羊藿、冬葵子、水蛭、生姜、益母草、白芍等。脾肾阳虚,治宜益气通腑活血法。自拟益气通腑活血汤:人参、黄芪、益智仁、大黄、肉桂、水蛭、益母草、牡蛎等。③晚期:多为阴阳两虚。选用济生肾气丸、苓桂术甘汤、大黄附子细辛汤。

孙伟等[23]参照丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病五期分法将糖尿病肾病分为①微量蛋白尿期,此期以阴虚燥热为主,可用人参白虎汤合消渴方加减,常用药有太子参、细生地、生石膏、知母、山药、天花粉、沙参、黄连、麦冬、石斛等。②临床糖尿病肾病期,此期以湿瘀阴伤为主,方宜用知柏地黄丸合桃红四物汤加减,药用知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、丹参、桃仁、红花、川芎、石韦、白花蛇舌草、马鞭草、益母草等。③肾功能不全氮质血症期,此期以肾虚湿热、湿毒内蕴为主要病机,方用真武汤合二陈汤加减,药用生黄芪、潞党参、苍白术、仙灵脾、菟丝子、炒陈皮、法半夏、六月雪、生牡蛎、制大黄、炒当归、益母草、蒲公英、泽兰、泽泻等。

张玉璞[24]等将本病分为初、中、晚三期:初期以肝肾气阴虚、络脉瘀阻为主,治以滋补肝肾、活血通络、益气养阴,药用熟地、麦冬、太子参、葛根、玄参、山茱萸、桑葚子、川芎、丹参、茯苓、泽泻;中期以脾肾两虚、络脉瘀阻为主,治以益气健脾、温补肾阳、活血化瘀,药用人参、茯苓、附子、肉桂、泽泻、猪苓、山药、泽兰、淫羊藿、丹参、牛膝;晚期以气血阴阳两虚为主,兼水湿瘀毒潴留,治以攻补兼施化瘀逐水,药用附子、肉桂、巴戟天、茯苓、白术、山药、熟地、黄芪、当归、猪苓、丹参、车前子、竹茹等。

5.常用方剂研究

王立新等[25]用益气健脾补肾,活血利水渗湿方:黄芪30g、党参30g、茯苓15g、白术15g、砂仁6g(后下)、仙灵脾15g、半夏12g、泽泻15g、桃仁10g、红花6g、丹参15g、陈皮6g,结合中药结肠透析和口服专科制剂治疗糖尿病肾病,其中治疗组39例,总有效稳定率89.7%,与西药对照组33例总有效稳定率57.6%比较,差异有显著意义,尤以糖尿病肾病代偿期和氮质血症期患者疗效为好。常淑玲[26]自拟“益肾汤”(熟地30g.山萸肉10g,泽泻15g.黄精15g,黄芪15g,山药10g,丹参15g,益母草20g)治疗40例糖尿病肾病患者总有效率87.5%。高瑞东[27]用糖肾平散(黄芪、山药、山楂、丹参各3og,茯苓、麦冬、川芎、当归、莪术、大黄、水蛭、苦瓜各10g),治疗糖尿病肾病,有效率为88.5%。李仁彬等[28]用补肾化瘀解毒汤(主要药物有黄芪、益母草、娱蚣、杜仲、鸡血藤、牛膝、桃仁、菟丝子、冬葵子、金刚刺等)治疗2型糖尿病肾病,总有效率84.61%,有改善患者临床症状、减少尿蛋白排泄、改善肾功能等综合作用。薛丽辉[29]用自拟益气养阴活血汤(黄芪50g,生地15g,黄精10g,丹皮15g,女贞子、枸杞子、山茱萸各20g,淫羊藿、丹参、赤芍各15g,泽泻15g)治疗早期糖尿病肾病,浮肿加大腹皮30g,益母草20g肢麻加鸡血藤20g,三七粉3g,症状改善率为65%。周婷[30]采用自拟益气养阴活血汤(党参、白术、生地黄、益母草各15g炙黄芪、淮山药各30g,麦冬、干地龙、菟丝子各10g,五味子5g。)辨证分型治疗糖尿病肾病28例,总有效率为89 3%,其中气阴两虚型效果较好。陈培智[31]采用叶任高教授治疗糖尿病肾病基本方(生地黄15g,丹参9g,黄芪15g,党参15g,枸杞10g,丹皮15g,苍术10g)结合西药治疗2型糖尿病糖尿病肾病患者64例,总有效率88.2%,中西医组治疗后血液流变学指标和血脂代谢明显改善,较西医组尿白蛋白排泄率明显降低。于庆滨等[32]采用益肾汤(熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、泽兰、丹参、玉米须、菟丝子、覆盆子)治疗糖尿病肾病,总有效率为90.0%,与对照组56.7%相比有显著性差异。马健等[33]采用固肾汤(黄芪、太子参、生地黄、黄葵各30g,茯苓、山药、白术、泽泻、丹参、当归、赤芍、川芎各15g)治疗糖尿病肾病56例,总有效率为893%,与西药对照组比较差异显著。提示益气活血利尿是治疗糖尿病的有效方法。张胜容[34]自拟保肾方(生黄芪30g,生地30g,当归尾10g,炒山甲10g,制水蛭3g,生蒲黄10g,泽泻15g等)对49例病人进行了治疗,发现该方对糖尿病肾病高凝状态具有一定的干预作用,可改善和保护肾功能。宫伟星等[35]用糖肾通宝饮(含人参、大黄各10g,葛根、丹参、益母草、蝉蜕、芡实各15g,川芎、山茱萸、五味子、泽泻各12g)治疗早期糖尿病肾病32例,发现对早期糖尿病肾病的血液流变学的改善作用优于单纯西药治疗。刘星等[36]观察到保元汤(生黄芪6g,太子参15g,玄参20g.葛根30 g,生地15g,益母草12g,淡竹叶6g,柴胡6g,丹参30g,当归20g)能明显降低糖尿病肾病患者TXB2、ET水平,升高6-K-PGF1α,从而使尿AIb明显下降,肾功能改善。孙幼薇等[37]采用自拟通脉降糖保肾汤(太子参、黄芪各15g,生地20g,丹参30g,当归、赤芍各10g,葛根30g,川芎15g,黄连10g,茯苓、益母草各30g.泽泻、牛膝各15g)治疗糖尿病肾病186例,有效率为94.09%。赵玲等[38]以益气养阴、温阳固肾、祛瘀化浊为组方原则,用糖肾康(人参、黄芪、草果、玄参、大黄、水蛭、肉桂等)治疗早、中期糖尿病肾病,临床总有效率达90%.并有明显改善糖尿病肾病患者的临床症状和体征、降低血糖、调整脂质代谢紊乱、改善血液流变学异常、减少蛋白尿、改善肾功能的作用。于敏等[39]自拟益气养阴化瘀汤(人参15g,黄芪30g,黄精15g,枸杞子20g,女贞子20g,丹参30g,水蛭粉3g,甘草10g),发现该方对糖尿病肾病患者的糖和脂类代谢以及蛋白尿等临床症状均有改善作用。罗霄山等[40]采用自拟益肾化瘀方(黄芪30g,太子参20g,丹参15g,益母草15g.山茱萸12g,熟地12g,茯苓15g.泽泻12g,大黄10g)治疗66例糖尿病肾病病人,总有效率为92.4%,疗效优于西医对照组,而且改善血液流变学指标,对肾脏起到一定的保护作用。另外,还有报道用血府逐瘀汤、补阳还五汤等方剂治疗糖尿病肾病也取得了较好的治疗效果。[41-42]

6.展望

综上所述,中医药对糖尿病肾病的防治有着广阔的前景,但是目前的研究证候学不规范,缺乏统一的诊断、辨证、分型及疗效判定标准。其次,缺乏多中心、前瞻性、分层、随机、平行、大样本对照研究,无法进行科学客观评价。目前,由赵进喜教授主持的“十五”国家科技攻关项目—糖尿病肾病肾功能不全防治优化方案正在进行糖尿病肾病肾功能不全期的中医证候学研究,以期制订糖尿病肾病的中医辨证和证侯标准,并在此基础上,总结中医药治疗糖尿病肾病的研究成果,充分借鉴现代医学的相关研究成果和方法,遵循糖尿病肾病的“微型癥瘕”形成病机和化瘀散结、化浊解毒治法,强调中医辨证论治,开展多中心、随机、平行、分层、设盲、对照研究,以期取得更科学、可信的成果。

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