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孟庆刚 主任医师
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关节镜半月板成形术治疗退变性半月板撕裂无效吗?

关节镜半月板成形术治疗退变性半月板撕裂无效?

哈尔滨市第一医院  孟庆刚

在文章开始前,请各位战友思考一下,我们应该将关节镜放在骨科的什么位置?

且先回顾一下这些年国际著名医学期刊新英格兰医学杂志(NEJM)的系列报道。未收录医院骨科孟庆刚

10年前,NEJM:膝关节镜下关节冲洗清理术治疗作用有限(diggs),文章认为膝关节骨关节炎,无论关节镜下的关节冲洗手术还是关节清理手术,疗效都不比假手术(安慰性手术)更好。甚至在功能恢复方面可能差于安慰性手术。

5年前Kirkley A等在NEJM上发表的文章也得出了相类似的结论(请点击这里:NEJM:关节镜治疗OA疗效不好于理疗+药物治疗)。

半年前,NEJM:半月板撕裂伴骨关节炎理疗与关节镜手术效果相当(zhanghaisen),两组患者治疗后6个月功能改善方面无显著差异。

AAOS2013版的膝关节骨关节治疗指南基于各种临床证据建议对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者,不推荐使用关节镜下灌洗和/或清理术,详见AAOS:膝关节骨关节炎循证医学指南(第二版)(evilwind)。

你以为这就结束了,那你就错了,NEJM算是准备将关节镜一黑到底了。

按照上述指南和研究结果,既然膝关节骨关节炎关节镜下治疗已经不被推荐,其在膝关节退变性疾病中的应用就基本局限在退行性半月板撕裂了。

传统观点认为,关节镜下半月板部分切除及成形术是治疗退行性半月板撕裂的主流方法,大部分临床医生均认为关节镜半月板成形术时修剪撕裂的半月板边缘后可改善患者膝关节疼痛、肿胀,关节卡压症状,从而缓解患者膝关节局部的症状。

但就在2013.12.26日出版的NEJM杂志上发表的最新一篇关节镜下部分半月板切除成形术治疗退行性半月板撕裂的多中心,随机,对照研究对关节镜治疗又给出了一记重拳,结论认为半月板部分切除成形术治疗退行性半月板撕裂无效。

研究纳入3个中心,146例患者,严格按照随机对照研究设计的原则,将患者随机分配进入两组:关节镜治疗组及假手术组(sham group),两组分别纳入70例及76例患者。除手术操作过程不同外,其余两组患者完全给予同质化治疗。术后2.3.6.12月的定期随访过程中使用Lysholm及WOMET评分系统,疼痛评分量表等对患者的症状进行评分,并记录患者术后并发症发生情况,进行组间比较。

研究结果发现:两组患者在人口统计学指标方面无显著差异,而在研究主要指标,如Lysholm,WOMET,疼痛,术后并发症等方面无显著差异。而后期两组患者需要进一步行膝关节置换的患者比例无显著差异。

表:主要和次要指标组间比较

文章结论认为,对无膝关节骨关节炎表现而又存在退行性内侧半月板撕裂症状的患者而言,关节镜下部分半月板切除成形术的疗效并不好于假手术的患者。

[遍者注]:关节镜治疗膝关节疾病到底疗效如何,即使在译者还在读书时对此也颇有疑虑。我一直的观点就是这类手术聊胜于无,临床上很多患者术后都感觉症状好转,无外乎几个原因:首先,半月板症状的诱发往往和患者的膝关节过度运动有关,但手术治疗后临床医生往往要求患者膝关节禁忌负重数天或数周,症状好转也就很正常了;其次,很多临床医生在膝关节术后都会在关节腔内注射玻璃酸钠或复方倍他米松,也从一定程度上改善了患者的临床症状;第三,临床医生随访的时间不够,国内的现状是,临床医生过度关注患者住院当下的情况,而忽略了对患者术后长时间的随访,容易造成效果很好的假象。多关心关心患者术后长时间的随访情况,或许你也可以从中发现很多临床科研闪光点。

真诚赞赏,手留余香
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