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马晓伟 三甲
马晓伟 主任医师
北京大学第一医院 内分泌内科

中国糖尿病防治指南(八)

1       糖尿病急性并发症的防治

一、糖尿病酮症酸中毒北京大学第一医院内分泌内科马晓伟

     酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病患者,在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏,组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水,严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷,若不及时救治将导致死亡。

(—)治疗

1、监测

   每2小时测血糖1次,测定尿糖和血、尿酮体,注意电解质和血气变化并做肝肾功能、心电图等检查,以便及时调整治疗方案。

2、胰岛素

   生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注,常用量为每小时4~6U,如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%,胰岛素剂量可加倍。

3、补液

   立即补充生理盐水,先快后慢,当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注,同时相应地调整胰岛素剂量。

    4、补钾

  患者常伴失钾,经补液已排尿时就应开始静脉补钾,24小时补氯化钾总量6~10g.如患者有肾功能不全、血钾过高(≥6.0mmol/L)或无尿时则暂缓补钾。

5、补碱

一般不需补碱性药物,胰岛素治疗后酮体的产生即被控制,酸中毒可纠正。但是当动脉血PH≤7.0时可用小剂量碳酸氢钠,补碱后监测动脉血气。

6.其他

积极对伴发病及诱因进行治疗,消除诱因。

(二)预防

(1)糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识,提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊。

(2) 1型糖尿病患者要坚持合理地应用胰岛素。1型糖尿病患者胰岛素严重缺乏,需终身使用胰岛素,不得随意减量,更不能中断治疗以保证血糖处于良好的控制状态。

(3) 2型糖尿病患者合理应用药物。2型糖尿病一般情况下不易发生酮症,但在合并一些急性危重疾病,如感染、大手术及外伤等应激情况时可能发生酮症酸中毒,此时要密切监测血糖、尿糖、尿酮体,血糖明显增高和出现应激情况时要使用胰岛素治疗。

(4)定期监测血糖。糖尿病患者需经常监测血糖,有条件者可行自我血糖监测。在合并应激情况时每日监测血糖。

二、糖尿病非酮症性高渗综合征

   糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症,大多发生在老年2型糖尿病,主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下,出现了引起血糖急剧升高的因素,同时伴有严重失水,导致血糖显著升高。本综合征常伴有神经系统功能损害症状,严重者昏迷,病情严重,死亡率高。

(—)治疗

1、监测

          监测血糖、电解质以及其他检查。伴有心功能不全者监测中心静脉压,以指导输液速度和补液量。

     2、补液

       立即补液纠正脱水状态,血压偏低,血钠≤150 mmol/L者用生理盐水,血钠≥150 mmol/L且无低血压者可补0.45氯化钠溶液。补液速度先快后慢,血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时可改为5%葡萄糖液加胰岛素。补液总量一般按体重的10%~12%计算。

      3、胰岛素

     胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。血糖不宜降得过低。

     4、其他

     补钾方法同酮症酸中毒。去除诱因,防治感染,防治其他并发症。

 (二)预防

    1、定期自我监测血糖,保持良好的血糖控制状态。

    2、老年人渴感阈值升高,要保证充足的水分摄入,鼓励主动饮水。

    3、对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量,保证水、电解质平衡。

    4糖尿病患者因其他疾病,需使用脱水治疗时要监测血糖、血钠和渗透压。

    5糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证共给足够的水分。

1、  鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应时,要计划好每日的水摄入量,每日观察尿量。

三、乳酸性酸中毒

  本病主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积,导致高乳酸血症,进一步出现血pH降低,即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中度的发生率不高,但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全,或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者,尤其见于同时服用苯乙双胍者。

(一)治疗

      1.监测

       血糖、电解质、血气和血乳酸浓度。

      2.补液

         补充生理盐水,血糖无明显升高者可补充葡萄糖液,并可补充新鲜血液,改善循环。

      3.补碱

       尽早大量补充NaHCO3,每2小时监测动脉血pH,当pH上升至7.2时暂停补碱并观察病情,否则有可能出现反跳性代谢性碱中毒。

      4.其他治疗

      注意补钾和纠正其他电解质紊乱。疗效不明显者可做腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胍。

    (二)预防

      (1)严格掌握双胍类药物的适应证,对伴有肝、肾功能不全,慢性缺氧性心肺疾病,食欲不佳,一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。

       (2)二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍,因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。

       (3)使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时,应暂停本药,改用胰岛素治疗。

      (4)长期使用双胍类药物者要定期检查肝肾功能,心肺功能,如有不适宜用双胍类药物的情况时应及时停用。

 四、糖尿病低血糖症

 (—)临床表现

    临床常见的糖尿病低血糖有以下两类:

    反应性低血糖:少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟,可出现反应性低血糖,大多发生在餐后4~5小时,尤以单纯进食碳水化合物时为著。

    药物性低血糖:糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖症常见。口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌,故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症。

     临床表现:交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白等。中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、直至昏迷。部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症,患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆,直接进入昏迷状态。持续时间长(一般认为)6小时)且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害,甚至不可逆转。

      实验室检查:≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)。

(二)治疗

1、补充葡萄糖

立即给予葡萄糖,轻者口服,重者静脉注射。如无葡萄糖,可予口服甜果汁、糖水,要观察到患者意识恢复。

2、胰升糖素治疗

胰升糖素皮下,肌肉或静脉注射,由于其作用时间较短,且会再次出现低血糖,因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。

长效磺脲类药物(如格列本脲、氯磺丙脲等)导致的低血糖症往往持久,给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷,需连续观察3天,以保证患者完全脱离危险期。

(三)预防

1、预防低血糖的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的可能性。

1、  患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。

2、  外出时随身佩带病情卡,万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。

3、  糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药,监督患者不误用或过量使用降糖药物。

4、  老年患者血糖不宜控制太严,空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。

5、  病情较重,无法预料患者餐前胰岛素用量时,可以先吃饭,然后再注射胰岛素,以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。

6、  初用各种降糖药时要从小剂量开始,然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。

7、  1糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖,为了防止低血糖,患者要在每餐前、后测定血糖,空腹血糖控制在4.4~6.7mmol/L为宜,餐后血糖<10mmol/L,晚睡前血糖5.6~7.8mmol/L,凌晨3时血糖不低于4mmol/L.

 

马晓伟
马晓伟 主任医师
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