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马晓伟 三甲
马晓伟 主任医师
北京大学第一医院 内分泌内科

妊娠合并糖尿病诊治推荐指南

妊娠合并糖尿病诊治推荐指南

中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学会妊娠合并糖尿病协作组北京大学第一医院内分泌内科马晓伟

        妊娠合并糖尿病,包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)以及妊娠期糖尿病(GestationaI diaberes meilitus,GDM)。随着人群中糖尿病发病率的日益升高,以及GDM筛查诊断受到广泛重视,妊娠合并糖尿病患者不断增多。但是,GDM的诊断方法和标准一直存在争议,为此'2001年在美国国立卫生研究院(Narional Institute of Health,  NIH)的支持下,进行了一项全球多中心的前瞻性研究,即“高血糖与不良妊娠结局”  (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Our-comes.HAPO)。根据这一研究结果,国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabe-tes and Pregnancy Study Groups, IADPSG)在2010年,美国糖尿病学会(American Diabetes Associa- rion,ADA)在2011年先后更新了GDM诊断标准,同时,基于临床随机对照性研究结果提示妊娠期间的高血糖严格管理可显著改善母儿结局。中华医学会妇产科分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制定我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南(草案),在指导临床处理中发挥了重要作用。本次对该临床指南(草案)进行修改主要在原有基础上参考ADA, IADPSG,国际糖尿病基金(international diabetes foundation, IDF),英国和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南以及国内、外临床研究得到的大量循证医学的证据。

    [诊断]

    一、糖尿病合并妊娠

    1.妊娠前已确诊为糖尿病患者。

    2.妊娠前未进行过血糖检查孕妇.尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时进行空腹血糖或者随(血糖检查,达到以下标准应诊断为孕前糖尿病,而非GDM。

    (1)妊娠期空腹血糖(Fasr/ng plasma glucose, FPG)≥7.Ommol/L (126mg/dl)。

    (2) Immol多(200多食、多尿,体重不升或下降,甚至并发酮症酸中毒,伴血糖明显升高,随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)者。

    糖尿病高危因素如下:年龄在G0岁以上、肥胖糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者,早孕期空腹尿糖反复阳性、巨大儿分娩史、GDM史、元明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。

    二、妊娠期糖尿病(GDM)

    GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,目前建议,孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者,如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准,应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非(GDM)。GMD诊断方法和标准如下:

1、有条件的医疗机构,在妊娠24-28周或28周以后(孕期末定期产前检查者)同,应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇,进行75g葡萄耐量试验(Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT)。

OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨(最迟不超过上午9时),OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间静坐、禁烟。检查时,5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)。放人含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。

    70gOGTT的诊断标准依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)推荐标准,空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L (92、180、153mg/dl)。任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。

    2.孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区,建议妊娠24~28周首先检查FPG。FPG≥5.lmmol/L (92mg/dl),可以直接诊断为GDM,不必再做75g OGTT。FPG≥4.4~5.Immol/L者,尽早做75gOGTT。

目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验(50g Glucose Challenge Test)。

[治疗]

一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理

1.一般建议

    建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询,尤其是已经患有糖尿病糖尿病前期(lGT或IFG)及曾患过GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠发生GDM的可能是30--50%。如果以往患有GDM目前已经产后1年以上,最好在计划怀孕前行OGTT,或至少在妊娠早期行OGTT,若血糖正常,孕26~28周再做评价(B级证据)。

    孕前患有糖尿病的女性,应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。孕期需积极控制血糖,因此,可能会增加低血糖的风险,尤其是孕早期。早孕反应如晨起恶心引起的摄食异常也增加低血糖的风险。评价计划怀孕的糖尿病女性是否伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变和心血管疾病,如果需要'应予治疗后再怀孕(E级证据)。已伴有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性,孕期病变可能加重,不但孕前必须进行评价,并且在孕期检查时再次评价。

    2.眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查,并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年(B级证据)。孕前及孕期良好的血糖控制,可避免病情发展。

    3糖尿病肾病,对轻度肾病患者,妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患者(血清肌酐>265umol/L),或肌酐清除率<50ml/min/1.73㎡,妊娠可对部分患者肾功能造成永久。陛损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响,不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者.如果孕期血糖控制理想,对孕妇肾功能影响极小。

    4糖尿病其他并发症,糖尿病神经相关病变包括:胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理,妊娠可增加患者死亡的风险,应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。

    5.孕前药物合理应用

    孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI),血管紧张素II受体拮抗剂( ARB),降脂药物等。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病,孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。

    (1)糖尿病合并慢性高血压的孕妇,血压目标为110~129/65~79 mmHg。孕期禁忌使用ACEI及ARB (E级证据)。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂( CCB),不增加致畸作用,可在孕前以及孕期应用。

(2)他汀类药物可引起胎儿先天畸形(E级证据),可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关,但孕期应用的证据很少。孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。

    (3)糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。

    (4)应用二甲双胍和/或格列本脲的2型糖尿病患者,需考虑可能的益处或不良反应,如果患者愿意,可以继续应用。

    6.孕前血糖控制

    糖尿病孕妇早期流产及胎儿畸形风险明显增加,怀孕前后理想的血糖控制可显著减少这种风险。1型或2型糖尿病的风险相当,但风险程度很难量化。2型糖尿病进行孕前咨询的相对少。孕前及孕早期GhbAlc%稍高时,自然流产、胎儿畸形均较少,血糖控制差的自然流产和胎儿畸形率明显增加。孕前血糖控制好的情况下,胎儿畸形率低,但并未观察到血糖低于多少就可减少这种风险。计划怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖,GHbAlc%<6.5%(如应用胰岛素,则<7%)(B级证据)。GH-bAlc%<6.5%相应的毛细血管血糖大概是餐前<6.5mmol/L,餐后<8.5mmol>8%不建议怀孕,直至血糖控制接近正常。

    二、妊娠期治疗原则

    (一)医学营养治疗(MNT)

    MNT治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围,保证母亲和胎儿的合理营养摄人,减少母

儿并发症的发生。2005年以来的两项随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据(I级)。一旦确诊为GDM者,立即对患者进行医学营养治疗(Medi-cal nutrition therapy,MNT)和运动的指导,以及如何进行血糖监测的教育等。经过MNT和运动指导,监测空腹及餐后2小时血糖,血糖仍异常者,收入院。

    1.推荐营养摄入量

    (1)每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度,详见表1。

孕妇每日能量摄入推荐(基于孕前体重类型)

             

能量系数          平均能量       孕期体重增长推荐         妊娠中晚期推荐每周

(Kcal/Kg理想体重)   (Kcal/d)            (Kg)                   体重增长(Kg)

 


低体重           33~38          2000~2300          12.5-18              0.51(0. 14~0. 58)

理想体重        30~35          1800~2100          11.5-16              0.42(0. 35 ~0. 50)

超重朋巴胖       25~30          1500~1800           7-11.5              0.28(0. 23~0. 33)

 


注:孕早期平均体重增加:0.5~2Kg;妊娠中晚期:在此基础上平均增加约200Kcal/d。

 

    虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量,但应避免能量限制过度(孕早期<1500kcal,孕晚期<1800kcal),尤其,碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生,对母亲和胎儿都会产生不利影响。< span="">

    对于我国常见身高的孕妇(3750px—4375px),可以参考[身高( cm)-105]为理想体重值。身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。而在多胎妊娠者,应在单胎基础上每日适当增加200千卡营养摄人。

    (2)碳水化合物推荐摄入宜占总能量的00%—60%,每日碳水化合物不低于150g,对维持孕期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略,无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算(A)。当仅考虑碳水化合物总量时,用血糖指数和血糖负荷,可能更有助于血糖控制(B)。

    (3)蛋白质推荐饮食蛋白质占总能量的15%~20%或以1.0~1. 2g/kg体重/d为宜,能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。

(4)脂肪推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%~30%。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等,糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超过总摄入量的7%。(A):而单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄人量能降低低密度脂蛋白胆固醇,增加高密度脂蛋白胆固醇(A);所以,糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量(B)。

    (5)膳食纤维是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等有控制餐后上升幅度,改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入25g~30g。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。

    (6)补充维生素及矿物质妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍,钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33~50%,锌、核黄素的需要量增加了20~25%,维生素A,B12,C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此,建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物(如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等)。

    (7)非营养性甜味剂的使用:ADA建议只有FDA批准的非营养性甜味剂孕妇可以使用,并适度推荐,目前相关研究非常有限(证据等级:专家共识)。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是:乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。

    2.餐次合理安排

    少量多餐,定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在10~15%、30%、30%,加餐点心或水果的能量可以在5~10%。,有助于预防餐前的过度饥饿感。

    营养治疗过程中与胰岛素应用密切配合应用何种类型、何种剂量的胰岛素,以及注射次数都应在饮食量基本固定的基础上才能进行调整。应用胰岛素治疗者需注意餐前适当加餐防止低血糖的发生。

    膳食计划必须实现个体化,要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。

    (二)GDM的运动疗法

    1.运动治疗的作用运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗,是GDM的综合治疗措施之一,每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。

    2.运动治疗方法选择一种低等至中等强度的有氧运动,或称耐力运动,主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动,常用的一些简单可用的有氧运动包括:步行、上肢运动计、原地跑或登楼梯等。

    3.运动的时间运动的时间可自10 min开始,逐步延长至30 min,其中可穿插必要的间歇时间,建议餐后进行运动。

    4.GDM运动的频率一般认为适宜的运动的次数为3~4次/周。

    5.GDM运动治疗的注意事项

    (1)运动前EKG检查以排除心脏疾患,并需筛查出大血管和微血管的并发症。

    (2)有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症:1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。

    (3)防止低血糖反应和延迟性低血糖:进食30min后进行运动,每次运动时间控制在30~40分钟,运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol/L或高于13.9mrnol/L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果,有低血糖征兆时可及时食用。

    (4)运动期间出现以下情况应及时就医:腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。

    (5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。

    (三)胰岛素治疗

    1.常用的胰岛素制剂及其特点

    (1)超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素是目前唯一被我国国家食品药品监督管理局(staie food and drug administration,SFDA)批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。其特点是起效迅速,皮下注射后10~20 min起效,作用高峰在注射后40~60min,药效维持时间短,大约3~5h。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用,用于控制餐后血糖水平,不易发生低血糖。

    (2)短效胰岛素其特点是起效快,剂量易于调整,可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。皮下注射30min后起效,作用高峰在注射后2~3h,药效持续时间7~8h。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降,半衰期为5~6 min,故可用于抢救DKA。

    (3)中效胰岛素(neutral protamine Hagedorn,NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液,只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下,将胰岛素与鱼精蛋白分离,释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢,注射后2~4h起效,作用高峰在注射后6~lOh,药效持续时间长达14~18h,其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。

    (4)预混型胰岛素,基于GDM主要以餐后血糖升高为主,预混型胰岛素不太适于孕期应用。

 

2妊娠期常用胰岛素制剂和作用特点

 


胰岛素制剂                            起效时间    达峰值时间     有效作用时间    最大持续时间

(h)           (h)            (h)              (h)

 


超短效人胰岛素类似物(门冬胰岛素)    1/6~1/3     0.5~1.5          3~4            3~5

短效胰岛素                             0.5~1        2~3            3~6            7~8

中效胰岛素                               2~4        6~10          10~16          14~18       

预混型胰岛素

70/30 (70%NPH30%R)                    0.5~l         双峰          10~16          14~18

50/50 (50%NPH50%R)                    O.5~l         双峰          10~16          14~18

 


    2.胰岛素应用时机

    糖尿病孕妇经饮食治疗3—5d后,测定孕妇24h的血糖轮廓试验(末梢血糖),包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L,或餐后2h血糖≥6. 7mmol/L,或调整饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入血糖又超过孕期标准者,应及时加用胰岛素治疗。

    3.胰岛素治疗方案

    最符合生理要求的胰岛素治疗方案为:基础胰岛素联合餐前超短效/短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达12~24h,而餐前胰岛素能快起快落,控制餐后血糖。根据血糖监测的结果,选择个体化的胰岛素治疗方案。

    (1)基础胰岛素治疗:选择中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇,早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。

    (2)餐前超短效胰岛素治疗:餐后血糖升高的孕妇,餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。

    (3)胰岛素联合治疗:中效胰岛素和超短效/短效胰岛素联合,是目前应用最普遍的一种方法,即三餐前注射短效胰岛素,睡前注射NPH。

    4.妊娠期胰岛素应用期间的注意事项

    (1)胰岛素初始剂量及调整:从小剂量开始,0.3~0. 8U/(kg·d),早餐前>晚餐前>中餐前,每次调整后观察2~3天判断疗效,每次以增减2~4U或不超过胰岛素用量的20%为宜,直至达到血糖控制目标。

    (2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理:高血糖产生的原因有三方面:夜间胰岛素作用不足,黎明现象和Somogyi现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量,而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。

    (3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化:妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加;妊娠32~36周胰岛素用量达高峰,36周后稍下降,根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。

    (四)口服降糖药在GDM孕妇中的应用

    大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标,不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖。由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实,在患者知情告知的基础上,可以用于部分GDM患者。

    尤其,在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者,应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害,但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症,我国缺乏相关研究,孕期应谨慎应用。

 

口服降糖药物的分类

 


药物名称                              作用部位         孕期安全性    胎盘通透性      乳汁分泌

 


二代磺酰脲类格列本脲                    胰腺                B          极少量          未知

双胍类(二甲双胍)              肝、肌细胞、脂肪细胞        B            是            动物

ɑ-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平)            小肠                B           未知           未知

  

1.格列本脲

    目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药,作用靶器官为胰腺,99%以蛋白结合形式存在,不通过胎盘。目前临床研究显示,妊娠中后期GDM孕妇应用与胰岛素治疗相比,疗效一致,使用方便和价格便宜。资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高.少部分有恶心、头痛、低血糖反应。

    2.二甲双胍

    可增加胰岛素的敏感性,目前资料显示早孕期应用无致畸性,在PCOS的治疗过程中对早期妊娠的维持起重要作用。由于妊娠中后期应用,该药可以透过胎盘,对暴露于该药物胎儿远期的安全性有待进一步证实。

    [孕期监测]

    一、孕妇血糖监测

    1.血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测;血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者,每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h,夜间血糖;血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次,根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段。

    2.孕期血糖控制目标:空腹/餐前血糖<5.3mmol/L(95mg/dl);餐后2小时血糖<6.7mmol/L(120mg/dl);夜间血糖不低于3.3mmol/L (60mg/dl),孕期糖化血红蛋白最好<5.5%。孕前1型糖尿病患者,早孕期血糖控制勿过于严格,以防止低血糖的发生。

    3.HbAlc测定:反映取血前2~3个月的平均血糖水平,可作为糖尿病长期控制的良好指标,用于CDM的初次评估时,在胰岛素治疗期间推荐每1~2个月检查一次。

    4.尿糖、尿酮检测:妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平,尿糖结果仅供参考。检测尿酮体有助予及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足,也是早期DKA的一个敏感指标,血糖控制不理想时应及时监测。

    二、孕妇并发症的监测

    1.妊娠期高血压的监测:每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白,一旦并发子痫前期,按子痫前期原则处理。

    2.羊水过多及其并发症的监测:注意患者的宫高曲线及子宫张力,如宫高增长过快,或子宫张力增大,及时行B超检查,了解羊水量。

    3.DKA症状的监测:孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者,注意检查病人的血糖,尿酮体.必要时行血气分析,明确诊断。

    4.感染的监测:注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现,定期行尿常规检测。

    5.甲状腺功能监测:必要时行甲状腺功能检测,了解患者的甲状腺功能。

    6.糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。

    7.GDM者在确诊时查血脂,血脂异常者定期复查。

    三、胎儿监测

    1.胎儿发育异常的检查:在孕中期应用彩色多普勒超声对胎儿进行产前筛查,尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育(有条件者推荐做胎儿超声心动图检查)。

    2.胎儿生长速度的监测:孕中、后期应每月一次超声波检查,监测胎儿发育、了解羊水量以及胎儿血流情况等。

    3.胎儿宫内发育状况的评价:需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者,孕32周起,自数胎动,每周1次NST,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。

    4.羊膜腔穿刺:孕期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者,应在计划终止妊娠前48小时,行羊膜腔穿刺术,了解胎儿肺成熟情况,同时羊膜腔内注射地塞米松lOmg,以促进胎儿肺成熟。

    四、分娩时机及方式

    (一)分娩时机

    1.不需要胰岛素治疗的GDM孕妇,无母、儿并发症的情况下,孕39周后收入院,严密监测下,等到预产期,不自然临产者采取措施终止妊娠。

    2.孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者,如果血糖控制良好,孕37—38周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕38~39周终止妊娠。

    3.有死胎、死产史:或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

    4糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院,促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

    (二)分娩方式

    糖尿病本身不是剖宫产的指征,决定阴道分娩者,应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化,避免产程过长。

    选择性剖宫产手术指征:糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿生长受限( FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好,胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。

    [其他情况下的管理]

    一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则

    1.使用原则:手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注,避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖,以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生,控制高血糖,并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。

    2.产程中或手术前的检查:必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。

3.胰岛素使用方法:每1~2h监测血糖,根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时,引产前一日睡前中效胰岛素正常使用;引产当日停用早餐前胰岛素;给予静脉内滴注生理盐水;一旦正式临床或血糖 “。““2 73。I MM叫水上L巾阪用;了j厂j口7 Jtj早馥刖胰崮系;给予静

脉内滴注生理盐水;一旦正式临产或血糖水平减低至3.9 mmol/I。以下时,静脉滴注从生理盐水改为

5%葡萄糖液并以100~150ml,/h的速度输注,以维持血糖水平大约在5.6mm。l/L左右;若血糖水平超

过5. 6mmol/L,则采用5%葡萄糖液.加短效胰岛素,按1~4U/h的速度静脉输注;血糖水平采用快

速血糖仪每小时监测1次,调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。也可按照下表的方法调控血糖。

    表4  小剂量胰岛素持续点滴的临床应用

血糖( mrnol/L)    胰岛素u/h    点滴液体(125ml,/h)        配伍

<5.6                  0         5% GNS/乳酸林格

5.6~7.8              1.0       5%GNS/乳酸林格        500ml+4u

7.8~l0               1.5       0. 9%NS             500ml+6u

10 --12.2             2.0       9%NS                500ml+8u

>12.2                 2.5       0.9% NS             500ml+lOu

   二、妊娠合并DKA的处理

    1.妊娠合并DKA的临床表现及诊断:恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿,少数伴有腹痛;皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味,病情严重者出现意识障碍或昏迷;实验室检查显示高血糖(>13. 9rnmol/L)、尿酮体阳性、血PH<7. 35、CO。CP<13.>5mmol/L、电解质紊乱。

    2.发病诱因:妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病;妊娠期间胰岛素治疗不规范;妊娠期间饮食控制不合理;产程中和手术前后应急状态;合并感染;使用糖皮质激素等。

    3.治疗原则:立即给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。

    4.具体措施

    (1)血糖过高者(>16. 6mmoJ/I-),胰岛素o.2~o.4U/kg -次性静脉注射。

    (2)胰岛素持续静脉滴注:o.9%NS+RI,按胰岛素o.lU/kg/h或4~6U/h的速度输入。

    (3)监测血糖,从使用胰岛素开始每th监测一次血糖,根据血糖下降情况进行调整,要求平均每小时血糖下降3.9~5. 6mm。1/L或超过静脉滴注前水平的30%o达不到此标准者,可能存在胰岛素抵抗,应将RI加倍。

    (4)当血糖降至13. 9mm。l/I一时,将o.9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水,每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素.直至血糖降至11. Imm。l/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。

    (5)注意事项:补液原则先快后慢、先盐后糖;注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾,避免严重低血钾的发生。当PH<7.1、CO:CP<lOmmol/L、HC032CP> 15mmol/L时停止补碱。

    三、产后处理

    1.产后胰岛素的应用

术后尽早恢复进食,未恢复正常饮食前要密切监测血糖水平及尿酮体,根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。一旦恢复正常饮食,停止静脉滴注胰岛素,并及时行血糖轮廓试验。血糖明显异常者,应用胰岛素皮下注射,根据血糖水平调整剂量,所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少约1/2~2/3。产后血糖者恢复正常无须继续胰岛素治疗。

2、产后FPG反复≥7.0mmol/L,应视为糖尿病合并妊娠,即转内分泌专科治疗。

3、鼓励母乳喂养。研究显示产后母乳喂养可以减少胰岛素应用,同时,后代发生糖尿病风险下降(推荐等级:中等;有条件的)。

    4.新生儿处理

    (1)新生儿生后易出现低血糖,出生后30分钟内进行末稍血糖测定。

    (2)新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等。

    (3)提早喂糖水、开奶,动态监测血糖变化以便及时发现低血糖,必要时lO%的葡萄糖缓慢静点。

    (4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。

    (5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

    [GDM的产后随访]

    所有GDM者在产后6~l2周,进行随访(证据E级)。

    产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义;指导其改变生活方式,合理饮食及适当运动。了解产后血糖的恢复情况,建议所有GDM产后行75gOGTT,测空腹及服糖后2小时血糖,按照1999年WHO的标准明确有无糖代谢异常及种类。糖代谢正常:FPG<6.1mmol/l,和服糖后2h血糖<7.8mmol/l。空腹血糖受损(impaired fasting="" l="">FPG≥6.1mmol/L:糖耐量受损(impaired glucose tesr.IGT):11.  Immol/l_>2hPG≥7.8mmol/L:糖尿病:FPG≥7.Ommol/L,和(或)服糖后2小时血糖≥11. Immol/L。

    建议有条件者至少每3年进行一次随访(证据E级),并且对糖尿病患者后代进行随访以及健康生活方式指导。

真诚赞赏,手留余香
马晓伟
马晓伟 主任医师
北京大学第一医院 内分泌内科
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