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高建朝 三甲
高建朝 主治医师
南阳市中心医院 心血管外科

冠心病 支架OR 搭桥

身边有好几个同事和亲戚朋友放了心脏支架,看见他们,心里总不是滋味,还有一位同事说住院时因为没听从主管医生放支架的建议而受到了冷落......
究竟什么情况下才需放支架也许下面这篇文章有点儿指导意义......
“中国心脏支架滥用严重 可导致急性心肌梗死”
 半数心脏支架“非必须”

  3月10日,国际上最权威的临床医学杂志——美国《新英格兰医学杂志》刊登一项最新研究,美国有近半数不该放心脏支架的人被放了支架。这是全球关于过度医疗的一项最新数据。南阳市中心医院心血管外科高建朝

  对此,中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授说,“我国滥用心脏支架问题并不比美国乐观。国外,很少有病人需要3个以上支架,可国内,不少病人被放了5—10个支架,这是明显的过度医疗。”

  2009年,我国共实施心脏介入治疗23万例,如果按人均两个支架计算,仅耗材费就至少50亿元。其中,无效和无益的支架有多少?

  医学新技术的滥用,已经成为一个全球普遍现象。病人不仅承担了不必要的痛苦和风险,而且支付了昂贵的医疗费用。

  支架配套药物有副作用

  “心脏支架虽是一次性的,但放进不该放的支架,却是终身性的,它给患者带来的精神压力、药物副作用、进行其他手术时的不便,不会随时间而消失。”胡大一说。

  我国目前用的心脏支架几乎都是药物支架,与裸支架相比,不仅价格更高,安放后更要吃一年的氯吡格雷,终身服用阿司匹林对抗血栓,这两种药物会刺激胃肠道,还会带来出血风险。还有一部分患者放入支架后,会觉得心脏局部不舒服,一年后才能适应。

  胡大一就遇到过一些“回炉”患者,他们有些并不符合介入治疗的适应症,却被置入一个甚至多个支架,由于术后未按时服药,出现血栓,导致更严重的心肌梗死。

  为什么出现心脏支架的滥用?一些医院把它当作了经济增长点、摇钱树,医生也非常重视支架带来的利益。一枚小小的支架,直径2—4毫米,重量不足万分之一克,国产的就需1—2万元,进口的价格更要翻倍,其背后的利益可见一斑。

  另一个原因,是医生过度迷恋技术。胡大一说:“医学离人文和服务对象渐行渐远,医生很快就进入一个具体的操作领域,忽视了对患者病情的全面分析。表面上伤害的是患者,实际上最大的受害者却是医生,最终将失去患者、社会对他们的信任。”

  放支架并非一劳永逸

  新加坡医保部门规定,需要放支架的病人,每人最多只能报销3个,如果超过,一来医保部门不给报销,二来医生还要向专门委员会陈述理由。胡大一认为,我国也需要制订类似的标准,对安放支架进行规范。

  “支架过度安放,不只是医生的原因,也有来自患者一方的原因。”卫生部心血管药物临床研究实验室学术带头人、中国医学科学院阜外心血管病医院心内科顼志敏教授说,很多患者认为吃药、打针太麻烦,放支架可以一劳永逸,并且能去根,常常自己要求放支架,如果医生不同意,还会跟医生吵架。很多人术后继续抽烟、不按时吃药,导致病情很快复发,或者出现新的病变。

  “与支架过度使用并存的一个现象是,该放支架的患者并没有得到及时救治。”中国老年保健协会心血管病专业委员会副主任委员兼秘书长、首都医科大学周玉杰教授说。比如急性心梗患者,是最应该急诊做支架手术的,但很多患者及家属没有这个意识,医院也没有切实保证心梗抢救的绿色通道常年开放,导致病情被耽误,错过了手术时机。

  搭桥和放支架应并举

  中国生物医学工程学会副理事长、工程院院士俞梦孙指出,其实,很多冠心病患者可以通过改变生活方式和行为嗜好来缓解病情,效果非常显著,如无意外,根本不需要在心脏内安放支架。

  胡大一也举例:他的老师是一位著名的心脏科医生,70岁时出现心绞痛,他没去做冠造、放支架,而是在保持健康生活方式的基础上,坚持口服他汀和冠心病药物,现在已经87岁高龄,仍可以轻松上二楼。

  即使需要做手术,心脏搭桥手术已有半个多世纪的发展史,技术非常成熟,但却因为创伤大、复杂、成功率低等原因而不被一些医生所选择。“有些医生告诉患者,冠心病可以搭桥,也可以介入,搭桥要开胸,介入不开胸,我认为这种引导是非常荒谬的。”胡大一说,国际上,支架和搭桥手术的比例是7:1到8:1,但在中国,这个比例高达12:1。

  卫生部心血管疾病(冠心病介入)医疗质量控制中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇也指出,在放心脏支架上,甚至出现医院之间“单纯攀比手术数量”的现象, “一个医院能不能通过三甲医院评审,做了多少例介入手术是一个标志性指标,像GDP一样。”

  同是心脏病,为何不同命?除了个体差异外,能否选择适宜的治疗方案是重要影响因素。应该承认,心脏介入技术的诞生,是医学的一大进步,它替代了部分心脏搭桥手术,减少了患者的创伤和痛苦。然而,任何医学技术都是有界限的。一旦超越界限,就会走向反面。专家指出,给无适应症的患者放支架,将大大增加血栓或者出血的风险,导致更严重的心肌梗死。宗 禾

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  放完支架,仍可能发生狭窄

  少数心脏病患者有一个误区,认为只要做了心脏支架手术,心脏就相当于上了双保险。有的人甚至坚持在手术中使用进口支架,认为这样才有质量保障。其实,心脏手术支架进口与否并不重要。

  专家说,不论支架质量经过多少次改进,它始终不能解决最终的问题,因为做心脏支架术不是病因治疗,虽然解决了心血管的疏通,但不能保证其它网络血管的畅通无阻。因此从某种意义上说,心脏支架手术后的疗养,以及对整个冠状动脉粥样硬化的二级预防,才是心脏病患者真正开始面对的挑战。

  最近一项临床实践显示,支架置入后,即使在充分抗血小板的基础上,其血栓形成发生率仍偏高。

  为什么会出现这种情况呢?因为放置支架对血管内皮有轻微的损伤,损伤的内皮会沿着支架慢慢自我修复,但是这需要一个过程。在这个过程里,损伤的地方血小板就会堆集起来,再次形成血栓。众所周知,血栓造成的后果常常十分严重,会重新造成再次堵塞甚至引起急性心肌梗死。 (来源:新华日报)

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