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原创 认知障碍康复简介

徐俊 主任医师 北京天坛医院 神经病学中心
2018-05-19 1348人已读
徐俊 主任医师
北京天坛医院

常见的阿尔茨海默病(AD)认知障碍的核心问题是情景记忆损害为突出表现,逐渐累及执行功能、 视觉空间推理、记忆和语言功能等多个认知领域。但是,血管性认知障碍和帕金森认知障碍多认为执行功能和注意力损害更突出。所以,认知障碍康复既要有模块组合,更要注意不同病因导致的认知障碍特点,从而进行针对性的康复训练。北京天坛医院神经病学中心徐俊

康复治疗前提:

1.对于轻度认知功能障碍的患者,建议照料和管理应以建立脑健康档案、定期随访,着重强调认知维持和训练。

2.对于认知障碍患者的日常生活照料,分层分级诊疗模式的前提是在专科医生团队指导下明确诊断,根据痴呆的严重程度和患者日常生活能力受损程度,逐渐提升综合管理和专业照料级别。

3.痴呆患者除了记忆等认知功能损害外,还会出现知觉、情感及思维行为的异常或紊乱。因此,针对痴呆患者出现的常见精神行为症状,应该在精神科专家指导下进行个体化的非药物+药物治疗方案制定。

4.对于居住环境改善及文娱活动的要有个体化,阶段性的安排与调整,全方位地为痴呆患者营造安全感。

5.还应特别关注了认知障碍照料者的压力调适。

康复治疗框架;

1.注意力治疗

(1)评估

通过临床观察和活动分析是进行评估的最佳办法。各种不同的心理检查和评分需由心理学者完成。治疗师应观察病人在不同的地方和每天不同的时间所进行的功能活动,包括影响注意力的不同体位,如卧位或坐位。在观察这些活动时,应考虑下列几点:

1)首先,要判断注意力的成份(警觉、选择和努力)是完整的,还是受损的。

2)检查感觉系统是否受影响,如视觉和听觉。

3)评估注意能力的频数和持续时间。

4)观察哪些环境因素有助于注意力,哪些因素有碍于注意力。

5)病人对所执行的任务特别感兴趣而增加注意力吗?

6)处理是只发生在受控制(有意识)水平或在自动和受控制联合水平。

7)病人的情绪状态。

记忆、解决问题和其他较高水平的认知和知觉功能都有注意力成份。因此,在评价知觉/认知功能前,应评估注意力。

(2)治疗

1)应用功能活动治疗。

2)运用环境能影响任务执行这个概念,治疗前在一个安静的环境,逐渐移到一个接近正常的环境。

3)当病人改善时,逐渐增加治疗时间和任务难度。

4)教会病人主动地观察周围环境,识别潜在的精神不集中,并排除它们或改变它们的位置,如电视机/收音机位置或开着的门。

2.记忆力治疗

(1)评估

记忆问题的治疗和评估重点应放在功能活动上。记忆的评估应显示出记忆障碍的严重程度和频数。许多记忆评估的问题是缺乏与病人和随后发生的有关动力和警觉水平问题相关,使结果没有倾向性。检查包括:

1)向前和向后回忆数字。

2)让病人记4个字,如绿色的、便盆、花和有礼貌的,然后分别过5、10和30分钟,让病人回忆。如果病人不能回忆,可以给他一些提示,如床…或草地...。病人在5分钟后能记住所有4个字,30分钟后至少记住3个字。

3)韦氏记忆量表,检查4种记忆类型:短时记忆数字广度,相关的动词记忆,有意义的动词记忆和数字记忆。有关标准见韦氏记忆量表。

4)精神状态检查的成份,如:MSQ,最小的精神状态,从年龄上也可评估记忆功能。

检查记忆时应考虑的特殊方面:

1)感觉系统受累吗?例如,检查时可立即回忆检查内容:

视觉记忆:让病人看一张画有简单几何图形的数字卡片,移开卡片,5-10秒后叫他画出来。

动觉记忆:叫病人重复你刚才演示的一系列手的位置。

听觉记忆:叫病人重复一系列有节律的敲打或拍手。

2)对某地的记忆丧失是全部或特殊的部分,如只是数字或名称。

3)是学习新讯息或回忆旧讯息的问题?

4)记忆的哪一部分受到影响?

5)他能随意回忆讯息或需提示或提醒,即随意回忆对需重新认知的回忆?

(2)治疗

治疗可以集中在重新训练和改善或在代偿技能上。代偿技能可以是内部的或外部的,在教这些代偿技能之前,应先教病人用策略来组织和处理讯息。这要比重复练习更具功能和促动的方法。根据病人注意力的水平,控制治疗环境对病人注意力的影响。

l)复述:病人重复说出所记住的讯息,重复增加时间和对某事的注意,以加深对它的记忆。

2)记忆法:病人用讯息单写的前面字母去记或用节律去记某事,如治疗师指的时间是9点,然后记9点整。

3)想象:病人在脑里产生一个印象有助于记住它们。

4)语义加工:病人为了记忆产生一个简单故事,包括所有的项目。

5)建立固定项目和环境预告。

6)用日记、目录、笔记本贮存讯息。

7)定时闹钟和铃可以提醒病人在那时应做什么事。

8)使环境提供额外的促动,如彩色译码或贴标签的抽屉、门等。

这些代偿方法需要额外的训练,这样病人才能记住去用它们。内部和外部提示方法都需要用。在决定哪种提示用于哪个病人时,需要了解病人的体力和虚弱程度。当病人需长期用这个系统时,确定使用哪种记忆帮助,病人及其家属都应在场,这一点是非常重要的。

3.定向力治疗

(1)评估

定向力的评估通常是询问病人下列的问题。

1)时间定向力:今天是星期几?今天是几号?(天和月都要问)今年是多少年?现在几点?

2)地点定向力:你在哪里?这个地方叫什么名字?你住在附近吗?

3)人物定向力:你的全名叫什么?你的生日是几号?你家里有谁?

(2)治疗

用日记、日历、图表、提示卡片教授代偿技术,每天让病人看日历上的年、月、日或做一特殊图表,让病人看外面的天气或人们穿着什么衣服。

4.创造力治疗

(1)评估

1)观察--变化每天的任务,了解病人完成某一活动需多少提示。选一个相关的功能任务作为评估的基础。

2)考虑--有其他相关的行为问题吗?它可能是发病的基础,如通常为被动行为,对外界影响反应平淡,情绪波动、抑郁

什么样的提示技术使他对完成任务做出最好的反应?如触觉、动觉、听觉、口语。

他能自己创造完成活动吗?

他知道他有这方面问题吗?

相关的注意力、记忆力或失用症问题是否影响创造完成活动?

(2)治疗

1)在病人创造完成某项任务时,提供外部提示,当创造技能改善时,改变/减少提示。

2)帮助病人了解自己的问题,有助于他发展内部提示系统。

3)用控制感觉刺激和运动输出,如抚摸病人的上肢,说抬起你的上肢同时把衬衣穿上。

5.计划和组织能力治疗

(1)评估

功能活动的临床观察

1)问病人在开始执行任务前想做什么,他能计划需要2步、3步或更复杂过程完成的活动吗?

2)选择一个相关的任务作为评估的基础。

3)在执行任务中考虑。

他的方法是否合乎逻辑的和持续不断的吗?

他所有的计划策略是否有一个共同的问题?如,只考虑一种变化或不能做出决定。

(2)治疗

1)在病人计划时,要提供反馈和有关结构,例如:

外部提示:用书写和口语逐步引导任务则完成。

内部提示:教病人自我提问(开始可以说出声,逐步地不出声),并指导病人将他的回答写下,治疗师和病人一起对他的计划评价。

2)转移到功能任务一病人能计划如何煮饭或计划他的治疗时间表吗?

3)练习结构性的任务和思考。

6.解决问题能力治疗

(1)评估

在功能活动或呈现问题和模拟问题时进行临床观察。如一幢楼里有烟你将做什么?下列问题关系到解决问题的三个阶段,是评估的基础:

1)分析问题一准备和理解问题。

2)产生一产生可能的解决办法。

3)判断-评价产生的解决办法。

(2)治疗

1)给出难题,模仿计划和解决功能问题的任务。

2)治疗师通过将活动变成小的任务(任务分析),把活动分级。

3)将问题摆在病人面前,运用解决问题的3个步骤帮助病人发展解决问题的策略。如问题是什么?我们的选择是什么?我们的办法有效吗?(逐渐增加问题的难度)。

4)为了解决问题,首先应建立环境,当能力改善时,减少提示。

7.大脑的灵活性和抽象思维治疗

(1)评估

1)奇数--偶数上打叉。

2)问病人谚语的意思。

3)问病人许多抽象的问题。

(2)治疗

l)用功能活动,个病人改变和组织他的行为。如同时煮饭和浇菜。

2)执行桌子上的活动,在同一任务内,需大脑想办法做相应变化。

8.洞察力和冲动性治疗

(1)评估

在临床观察中,应考虑:

1)病人能用词语表达其存在的问题吗?

2)病人能讨论功能受累情况吗?

(2)治疗

1)增加病人洞察力的目的是促进安全和增加功能。

2)提供一些任务以演示各种缺陷。病人执行任务的录像,讨论表现出的冲动行为。

3)用感觉输入。

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徐俊 主任医师

北京天坛医院 神经病学中心

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