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刘云云 三甲
刘云云 主治医师
中山六院 神经科

从心理学角度认识焦虑障碍(转载)

特别说明:原文《焦虑障碍的临床诊断和治疗——心理治疗》

本文用于非商业用途转载,目的为广大患友普及医学知识,本文作者为:北京大学精神卫生研究所 丛中

 

 1 焦虑的心理原因

   焦虑是精神分析理论的核心概念,精神分析对焦虑的研究也最为系统深入。中山大学附属第六医院神经科刘云云

    1.1 弗洛伊德的焦虑理论

    弗洛伊德.西格蒙德(Freud Sigmund,1856~1939)先后提出过两种焦虑理论。他的早期理论认为,焦虑是由被压抑的利比多(Libido)转化而来的,本我是焦虑的根源。后来他在本我、自我、超我人格三分说的基础上,提出了后期焦虑理论。这时他认为焦虑的根源不在本我,而在自我,认为焦虑是危险的信号,是自我(ego)的功能。与此相对应弗洛伊德把焦虑也分为三种: ①现实性焦虑;②神经症性焦虑;③道德性焦虑。

    弗洛伊德的焦虑理论合理的一面表现在:第一,他认识到内外刺激威胁自我是焦虑产生的根本原因。第二,他已认识到焦虑的发生有认知的参与。

    其不合理的一面表现在:第一,他始终认为焦虑是由本能过程决定的。第二,他认为焦虑是由于机能组织受到威胁而产生的看法,并没有揭示出焦虑产生的真正本质。

    1.2 霍妮的焦虑理论

    凯伦.霍妮(Karen Horney,1885~1952)批判弗洛伊德的本能决定论,认为社会矛盾倾向是个体内心冲突的文化基础,也是个体产生焦虑的社会文化基础。

    霍妮的焦虑理论突破了弗洛伊德的本能决定论,从社会文化当中探究焦虑的根源。当然,霍妮的焦虑理论也有缺点,主要表现在:第一,对于社会文化因素对焦虑所起作用的认识是不彻底的。第二,霍妮对焦虑的心理机制的认识有简单化的倾向。

    1.3 沙利文的焦虑理论

    哈里.斯塔克.沙利文(Haryy Stack Sullivan,1892~949)从人际关系入手,阐述了产生焦虑的社会文化根源,既克服了弗洛伊德的本能决定论,又克服了霍妮将社会文化简单化的倾向。沙利文认为焦虑的根源在于社会性刺激的威胁作用,影响到一个人的自尊、自信心时,就产生了焦虑。

    沙利文对焦虑的认识确有其深刻的地方,表现在:第一,他明确指出焦虑的根源在于社会性刺激的威胁作用。第二,明确了自尊这一因素在焦虑发生过程中的核心作用。第三,克服了霍妮消解人际关系的丰富性,弱化社会文化作用的倾向。

    但沙利文对焦虑发生过程的认识也有不足的地方,主要表现在他忽视了认知评价这一因素在焦虑发生中的作用。

    1.4 雅各布森的焦虑理论

    罗曼.雅各布森(Roman Jakobson,1896~1982)批判地继承了弗洛伊德的本我、自我、超我人格结构说,认为个体的自主性受到损害是焦虑的原因,外部环境也是导致焦虑的因素。从她的焦虑理论之中可得到如下启示:第一,焦虑的产生是由于自我不能采用自己喜爱的行为方式。第二,外部环境也是导致焦虑产生的因素。雅各布森理论的不足之处有:仍然认为焦虑是一种本能释放,明显受到弗洛伊德早期焦虑理论的影响;第二,对焦虑发生机制的认识仍停留在弗洛伊德心理玄学的阶段,没有什么新突破。

    1.5 小结:焦虑源于对自尊的威胁

    综上所述,如果要对精神分析的焦虑理论进行概括的话,可以概括成这样一句话:焦虑是由于个体预料到内外刺激对其自尊产生威胁,而又自感没有能力来应付时产生的情绪体验;而判断内外刺激是否威胁到自尊,以及确定自己是否有能力来应付则是由认知评价决定的。

    2 焦虑障碍的病因(心理社会因素)

    目前一般认为,焦虑障碍是由生物学因素(遗传因素、生化因素)和心理社会因素共同作用的结果。

    行为主义理论认为,焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为,焦虑源于内在的心理冲突,是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活,从而形成焦虑。

    3 焦虑障碍的心理治疗

    经过长期的争论后,现在已经认识到心理社会因素和生生物学在焦虑障碍的发病中都起着重要作用。本文主要介绍焦虑障碍的心理治疗。

    自1980年代以来,焦虑障碍的非药物治疗取得了巨大的进步,很多心理疗法,如支持性心理疗法、认知疗法、森田疗法等都可以用于治疗焦虑障碍。

    3.1 治疗关系

    罗杰斯认为治疗关系对来访者人格的改变的影响远远大于治疗技术的作用,而治疗者的主观态度影响着治疗关系的质量。1957年罗杰斯提出了人格建设性改变的6项条件。后来他的学生将其进一步归纳为3条,这3个条件都体现于治疗者对来访者的态度。

    3.1.1 共情(同感理解)

    共情是治疗者体认来访者的内部世界的态度和能力。“设身处地,感同身受”。治疗者对来访者的共情的态度和理解可以从两方面表示出来:①非语言行为(身体姿势、面部表情、语气语调、与来访者的目光接触);②言语交流。

    3.1.2 真诚一致

    真诚:治疗者的真诚。要求治疗者在治疗关系得范围内,是一个表里一致、真诚的人。罗杰斯认为“真诚导致信任”。真诚和其他治疗条件一起,创造一种安全、没有威胁的气氛,在这种的气氛下,当事人得以无顾虑地进行自我探索。

    3.1.3 无条件积极关注

    由于治疗者对来访者采取了完全接受他的态度,又由于治疗者对来访者能达到共情和理解水平,来访者把治疗者当作是一个能倾听和接受他的思想和感受的人,他就会有一点点低于自己的内心交流,把过去完全排除在意识之外的经验或体验重新整理出来。而不论来访者所表述的事情的内容多么不可思议,治疗者始终对其表示关注与理解。来访者会逐渐以同样的态度对待自己,也就能更坦率地表达自己的想法了。

    3.2 支持性心理疗法

    支持性心理疗法,又叫健康教育,是使用最广泛的心理疗法,也是最容易使用的心理疗法,也广泛用于治疗各种焦虑障碍。仔细倾听患者的叙述可以使患者感到医生十分关心他们和认真注意他们的病情。在治疗的早期,医生就应该向病人解释焦虑障碍是怎么回事,并且告诉病人可以采取一些什么步骤去控制症状。这可以改善病人与医生的合作,有助于病人坚持治疗计划,使病人认识到他们的症状符合已知的类型,而已有的治疗技术可使病痛定向康复。

    3.3 认知治疗

    焦虑障碍病人对事物的一些歪曲的认知,是造成疾病迁延不愈的原因之一。对病人进行全面的评估后,治疗者就要帮助病人改变不良认知或进行认知重建。

    认知治疗方法是高度定式的和特殊性的,它帮助病人重新塑造他们关于世界的适应不良的观点,使病人对世界采取更加积极的态度。这种方法治疗焦虑障碍的有效性还缺乏结论性的研究,但是已经有某些证据表明,对于操作性焦虑和社交恐怖症是有帮助的。

    3.4 行为治疗

    行为疗法是一种采用实验心理学方法改变个体的症状和行为的心理疗法,这种方法也称为行为矫正或行为心理疗法。行为治疗通常采用以下训练与疗法:

    3.4.1 呼吸训练

    深而缓慢的呼吸对身体有放松效应,还可以呼出太多的二氧化碳,从而避免引起某些焦虑障碍状。这时一种最简单的放松方法,也最容易练习。

    用腹式呼吸和慢呼吸等控制呼吸法呼吸不仅有“急救”的作用,还能够降低你总的焦虑水平,但腹式呼吸和慢呼吸需要平时的训练。

    3.4.2 松弛训练

    治疗焦虑障碍的最简单的行为治疗就是松弛训练。松弛训练又称“松弛疗法”,是多种心理治疗时所采用的基础训练和心理训练的实用有效方法,由Jacobson于1938年创立,至1960年代已成为行为治疗的重要组成部分,广泛用于心理咨询门诊。

    松弛疗法的适用范围和作用:①防治神经症;② 医治多种心身疾病;③纠治各种心理社会适应不良引致的综合征,例如考试综合征、学校适应不良综合征和恐学症等;④广泛用于心理训练,纠治各种心理缺陷,增强心理防卫功能和精神潜力;⑤培养心理自控能力;⑥治疗失眠等睡眠障碍。

    常用的松弛疗法:①呼吸松弛训练法;②想象松弛训练法;③自我暗示松弛训练法。又称"自我命令法"。

    3.4.3 暴露疗法

    所谓暴露疗法是通过坚持直接或间接接触害怕或回避的物体、场所或情景,从而减轻或消除对物体、场所或情景的害怕和回避行为。暴露疗法主要用于治疗恐怖症,也用于治疗强迫障碍。单用暴露疗法治疗特殊恐怖症可以获得很好的疗效;对社交恐怖症和场景恐怖症,单用效果查,通常需要与认知疗法联合应用。

    暴露疗法可以采用不同的方式进行:在诊所或治疗室通过帮助患者逼真地想象害怕的物体、场所或情景,从而体验到在真实情景中出现的那种强烈的焦虑或恐惧,这称为想象暴露疗法。想象暴露疗法多逐渐进行,从想象引起轻度的焦虑情景开始,逐渐想象引起更强烈焦虑的情景,这种方法又称为想象脱敏疗法。在促发焦虑的真实情景中进行,这称为真实情景暴露疗法。突然暴露于促发严重焦虑的情景,这称为冲击疗法;采用由轻到重的分步方式进行,称为分步暴露疗法。

    3.5 森田疗法

    森田疗法是1920年代前后由日本精神病学家森田正马(Morita Shoma)博士创立的一种基于东方文化背景的、独特的、自成体系的心理治疗的理论与方法。

    3.5.1 森田疗法的特点

    (1)不问过去,注重现在。治疗采用“现实原则”,不去追究过去的生活经历,而是引导患者把注意力放在当前,鼓励患者从现在开始,让现实生活充满活力。

    (2)不问症状,重视行动。治疗注重引导患者积极地去行动,“行动转变性格”、“照健康人那样行动,就能成为健康人”。

    (3)生活中指导,生活中改变。森田疗法不使用任何器具,也不需要特殊设施,主张在实际生活中像正常人一样生活,同时改变患者不良的行为模式和认知。

    (4)陶冶性格,扬长避短。森田疗法认为性格不是固定不变的,任何性格都有积极面和消极面,应该通过积极的社会生活磨炼,发挥性格中的优点,抑制性格中的缺点。

    3.5.2 森田疗法的原则

    采用森田疗法在治疗过程中,一般遵循以下几条基本原则。

    (l)顺其自然。森田认为,当症状出现时,对其采取不在乎的态度,顺应自然、既来之则安之,接受症状,不把其视为特殊问题,以平常心对待。

    (2)忍受痛苦,为所当为。患者必须做到无论多么痛苦,都应该做到忍受痛苦投入到实际生活中去,做应该做的事情,这样就可以在不知不觉中得到改善。

    (3)目的本位,行动本位。森田疗法主张患者抛弃以情绪为准则的生活态度,而应该以行为为准则。

    (4)克服自卑,保持自信。当徘徊在做与不做之间时,就应该大胆去做,即使没有自信或可能失败,也必须去行动。只要努力就可能成功。

    3.6 精神分析疗法

    就像其它形式的心理治疗一样,精神分析疗法的理论和技术需要系统的学习和训练。学习和训练包括三个方面:理论性学习、案例实践,和自我被分析的体验。如一个饱受精神创伤的神经症患者很容易以他艰难的经历引起分析师深深的同情,随之表现出的理解和关切的态度反馈给患者时,也会激发其对分析师的感激、信任和依赖。在以上这个过程中,患者对分析师的情感反应叫做移情,分析师对患者的情感反应叫做反移情。

    除了运用移情和反移情这一分析工具之外,精神分析还有更多的技术和内容,如对梦的分析,阻抗的处理等,但所有这些技术都与治疗关系中的移情和反移情联系在一起。

    4 药物治疗与心理治疗的比较

    通过对焦虑障碍的心理与药物治疗的比较研究,以探讨不同方法治疗焦虑神经症的临床效果。

1 药物治疗与心理治疗的比较

 

 

药物治疗

心理治疗

治疗目标

症状治疗
生物原因

症状治疗
心理原因

见效快慢

副作用

疗效

+
近期疗效好

+
远期疗效好

    表明焦虑障碍的药物治疗和心理治疗都是必须的,两者有机结合可取得最佳临床效果。

    我们强调对焦虑障碍的治疗首先要进行恰当的心理分析,在心理分析和心理治疗的基础上,给予副作用小的抗焦虑、抑郁药物,对神经极度衰弱的患者给予营养脑神经和改善微循环治疗。治疗过程中首先要正确分析患者存在的心理和躯体症状,给患者以恰当的解释和分析,在此基础上帮助患者找出引发疾病的心理诱因和家庭、社会诱因,站在心理学的角度帮助解决患者存在的心理困惑。在方法上主要是采用认知治疗和行为治疗,包括暴露疗法、认知重建、社交技能训练等。

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