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刘云云 三甲
刘云云 主治医师
中山六院 神经科

耳鸣的诊断与治疗

 一、耳鸣定义

•      定义:在无外界相应的声源或电刺激时耳内有响声的主观感觉。特征(1)无外界声源,(2)是一种主观感觉。根据定义,不存在主观与客观之分。但临床一直沿用至今。客观耳鸣:有声源,能被他人听到,如肌源性耳鸣,耳咽管异常开放征。

•      幻听:精神病人才有幻听,有意义的语言对话。幻像:音乐家或创作人员耳内常有乐声,提示有轻度的精神异常。

•      关于“慢性”耳鸣: 慢性耳鸣Chronic Tinnitus,病程>1年;急性耳鸣Acute Tinnitus病程<3月。长期严重耳鸣Chronic Severe Tinnitus

二、耳鸣的流行病学调查

 

美国(2亿人口)

中国(13亿人口)

发病率

17%(15%-20%)  3.4千万

10%   1.3亿

就诊率

7%(5%-10%) 1.4千万

5%    6.5千万

严重率

3.5%(2%-5%)   7.0百万

2%    2.6千万

致残率

0.8%(0.5-1%)  1.6百万

0.5%  6.5百万

老年人发病率

33%          0.6千万

30% 3.9千万

中山大学附属第六医院神经科刘云云

三、耳鸣辅助检查

(1)听力学及前庭功能检查

•      纯音测听+高频测听+耳鸣匹配+后效抑制;言语测听;声导纳测试(鼓室功能+声反射)

•      ASSR+ABR+ECochG+40Hz;P300+MMN;耳声发射(SOAE+TEOAE+DPOAE+对侧抑制)

•      前庭功能检查

(2)听力学检查项目的选择;测试组(Battery of Tests),如电池一样根据需要加减

•      最常用:纯音测听PTA+声导抗Imm+听性脑干反应ABR

•      聋哑儿童:Imm+ABR+40HzAERP阈值+行为测听,小儿腺样体肥大分泌性中耳炎感音神经聋。

•      老年人:+言语测听,+高刺激率ABR,突触供血不足引起效能下降。

•      OAE用途:a新生儿听力筛查;b早期诊断;c研究;d听神经病;e SOAE与耳鸣一致率小于10%。

•      高频探测音Imm,P300,MMN。与测试目的有关,临床少用。

(3)耳鸣测试

•      耳鸣音调匹配:对侧耳,主调,纯音,啭音。6kHz或8kHz。与听力损失最大频率相同或相近

•      耳鸣响度匹配:音调+强度,听阈上5-15 dB,

•      后效抑制:阈上10dB,1min,耳鸣停止时间,几秒-几分钟

•      耳鸣掩蔽听力图:刚可掩蔽耳鸣的各频率纯音或窄带噪声的最小掩蔽级,将其记录在听力图上并连成曲线,称为耳鸣掩蔽听力图。Feldmann将耳鸣掩蔽听力图分成5型   会聚型—高调耳鸣,22%;分离型—低频感音神经聋伴低调耳鸣, 2%;重叠型—梅尼埃病和耳硬化,53%;间距型—gap>10dB,17%;不能掩蔽型—重度感音神经聋(突聋), 6%;临床应用较少,但与治疗效果关系密切。

(4)全身检查

•     全身检查;呼吸、血压、脉搏、神经系统

•     实验室:血生化、血流变学(血脂、血粘度、胆固醇、甘油三脂等)。

•     影像学:颞骨CT,脑MRI,颈椎X线片或CT,TCD,颈部大血管多普勒,DSA-血管搏动性耳鸣

(5)耳鸣的心理学问题

•      心理因素引起的耳鸣: 占21%。举例:外伤性鼓膜穿孔,癔病性耳鸣,焦虑引起的耳鸣。

•      耳鸣引起的心理反应:占67.7%。举例:严重的综合症性耳鸣,镫骨手术后耳鸣,颞骨全切术后严重耳鸣。

•      分不清先后(混合性):占11.3%。病因不明的耳鸣。

(6)耳鸣问卷(耳鸣自评量表)

•        表2  耳鸣问卷

问题

极重

我的耳鸣近来加重了

1

0

1

2

3

4

耳鸣影响我生活的乐趣

 

0

1

2

3

4

耳鸣干扰我辨别声源方向的能力

3

0

1

2

3

4

耳鸣影响我对电视节目的理解力

 

0

1

2

3

4

耳鸣使我躲避噪声环境

5

0

1

2

3

4

耳鸣影响我在噪声中的语言理解能力

 

0

1

2

3

4

耳鸣让我在社交场合感到不自在

7

0

1

2

3

4

耳鸣常常使我早醒

 

0

1

2

3

4

耳鸣使我不能集中精力

9

0

1

2

3

4

耳鸣影响我的家庭和睦

 

0

1

2

3

4

耳鸣使我抑郁

11

0

1

2

3

4

耳鸣影响我与周围人的交往

 

0

1

2

3

4

耳鸣造成我精神紧张

13

0

1

2

3

4

耳鸣使我不能完全放松

 

0

1

2

3

4

耳鸣使我的抱怨越来越多

15

0

1

2

3

4

耳鸣使我夜间睡眠困难

 

0

1

2

3

4

耳鸣使我感到疲倦

17

0

1

2

3

4

耳鸣使我感到身体不稳定

 

0

1

2

3

4

耳鸣使我感到全身不舒服

19

0

1

2

3

4

耳鸣影响了我与亲属的关系

 

0

1

2

3

4

耳鸣使我的语言理解能力下降

21

0

1

2

3

4

耳鸣使我感到厌烦

 

0

1

2

3

4

耳鸣使我对别人的讲话反应迟钝

23

0

1

2

3

4

耳鸣使我感到忧虑

 

0

1

2

3

4

耳鸣影响我治愈的信心

25

0

1

2

3

4

耳鸣影响我的自尊心

 

0

1

2

3

4

由于耳鸣,我经常有挫折感

27

0

1

2

3

4

四、耳鸣的初步诊断

•      定因—老年人耳鸣多病因,主观特发性耳鸣SIT

•      定位—耳源性/全身性;外/中/内耳,中枢

•      定性—主观/客观

•      定量—医生的评估(耳鸣匹配、耳鸣问卷)、患者自己评估(耳鸣音调、响度、耳鸣严重程度)

五、耳鸣治疗

•      病因治疗—略。因无“病因”,多数比较困难。所谓的“病因”,与耳鸣并无一一对应关系。

•      对症治疗—病因不明,病因明确但久治不愈,病因治愈后仍遗留长期严重耳鸣。

•      对因对症同时治疗,更多地对症治疗。

•      方法很多,如掩蔽、松弛、催眠、心理咨询和心理治疗,药物治疗,外科手术,电刺激,中医中药等。耳鸣习服疗法 (Tinnitus Retraining Therapy,TRT),是-种综合疗法。

 

五、耳鸣展望

(一)耳鸣假说   听神经自发放电;钙失平衡;非听系的参与;自发性耳声发射;耳鸣中枢;

1、耳鸣有中枢的证据---1

•      在耳蜗功能障碍完全恢复之后,耳鸣仍持续存在。

•      在迷路切除和第八对颅神经切断后耳鸣也仍然存在。

•      聋人的耳鸣可以在耳蜗植入后受到抑制。

•      一耳的耳鸣可以被同侧和对侧噪声所掩蔽。

•      PET证据:左侧听皮层高代谢活动。

2、耳鸣有中枢的证据---2

只有当人处于意识清醒时才会有耳鸣的感觉,睡眠、全身麻醉、昏迷或意识丧失时不会有耳鸣的主观体验。

当把注意力集中于耳鸣时,耳鸣存在且很响很烦人,当把注意力集中于工作、学习或其他新奇事物时,耳鸣被忽略、被遗忘,此时没有了耳鸣感受。

3、耳鸣有中枢的证据---3

•  儿童经过学习后才会描述耳鸣的感受。先天性聋哑人从不会有耳鸣的主诉。

•  成年人的耳鸣在经过记忆之后,形成了耳鸣—心烦的条件反射或恶性循环。经过耳鸣习服疗法的训练后,能够忘掉或忽略耳鸣。这提示,耳鸣与中枢神经系统功能(意识、注意力、学习和记忆)有关。

4、中枢高敏学说

•      耳鸣发生三步曲:耳蜗损伤—听神经自发放电—中枢神经系统参与。

•      主要内容:(1)耳鸣源于听觉神经系统及其相关脑区的自发电活动(2)在中枢高敏(hypersensitivity)条件下,听觉中枢错误地把自发电活动解释为声音。

•      物质基础:神经系统可塑性包括突触形态改变,产生异常神经联接。神经递质的变化。

•      与先天和后天的素质有关,不耐受,阈值低。

5、该学说可解释许多现象   从病理和心理两方面解释耳鸣

•      病因、    中枢高敏,中枢低敏

•      听力损失、有耳鸣  ,无耳鸣

•      听力正常、有耳鸣  ,无耳鸣

•      高血压,  有耳鸣  ,无耳鸣

(二)耳鸣客观诊断

•     听神经自发电活动(间接、直接记录)-在人类非常困难。

•     皮层电位(P300,MMN)

•     fMRI、PET

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