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冯志海 三甲
冯志海 主任医师
河南中医一附院 内分泌科

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(完整版)

  中华医学会内分泌学分会          中华医学会外科学分会

中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会  中华医学会核医学分会河南中医药大学第一附属医院内分泌科冯志海

 

  

甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%,高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势,非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。

甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科,是一个典型的跨学科疾病。为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗,提高临床治愈率,20114月,中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。编撰工作历时一年,四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则,认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验,充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华,编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。

强度分级

推荐强度涵义

A

强力推荐。循证证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊

B

推荐。循证证据良好,能够改善健康的结局,利大于弊

C

推荐。基于专家意见

D

反对推荐。基于专家意见

E

反对推荐。循证证据良好,不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利

F

强力反对推荐。循证医学肯定,不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利

I

不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾,利弊无法评判

推荐条款

序号

推荐内容

推荐级别

一、甲状腺结节

1-1

甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。

A

1-2

所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。

A

1-3

不建议用血清甲状腺球蛋白(Tg)来评估甲状腺结节的良恶性。

F

1-4

不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素(Ct)检测。

I

1-5

所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。

A

1-6

超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验相关。

C

1-7

直径>25px且伴有血清TSH降低的甲状腺结节,应行甲状腺131I99mTc核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。

A

1-8

不建议将CTMRI18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。

E

1-9

术前评估甲状腺结节良恶性时,细针穿刺抽吸活检(FNAB)是敏感度和特异度最高的方法。

A

1-10

超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。

B

1-11

FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物(如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等)检测。

C

1-12

多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月;暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,可以缩短随访间隔。

C

1-13

体积增大超过50%的甲状腺结节,是FNAB的适应证。

B

1-14

符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。

B

1-15

手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退(甲减),应及时给予左甲状腺素(L-T4)替代治疗。

A

1-16

良性甲状腺结节术后,不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。

E

1-17

不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节,包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射(PEI)、经皮激光消融术(PLA)和射频消融(RFA)。

E

1-18

131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症(甲亢)的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。

A

1-19

131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况,考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。

B

1-20

131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减,应及时给予L-T4替代治疗。

A

1-21

对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗,与成年患者基本一致。

B

1-22

儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。

B

1-23

甲状腺结节患儿如有MTCMEN2型的家族史,建议进行RET基因突变检测。

A

二、分化型甲状腺癌(DTC

2-1

DTC手术中,选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。

C

2-2

DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下,行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。

A

2-3

对临床颈部非中央区淋巴结转移(cN1b)的DTC患者,行侧颈区淋巴结清扫术。

B

2-4

对部分临床颈部中央区淋巴结转移(cN1a)的DTC患者,行择区性颈淋巴结清扫术。

C

2-5

对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层,以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。

A

2-6

按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者,应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素,进行综合分析,确定是否再次手术。

C

2-7

A

2-8

妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者,禁忌进行131I清甲治疗。

F

2-9

131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者,应先行手术治疗;仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时,可考虑直接进行清甲治疗。

A

2-10

清甲治疗前,停用L-T4 至少2-3周或使用重组人TSHrhTSH),使血清TSH升高至>30mU/L

A

2-11

不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像(Dx-WBS)。

I

2-12

131I清甲治疗前低碘饮食(<50μg/d)至少1-2周,避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。

B

2-13

131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。

B

2-14

非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11-3.7GBq (30-100mCi)

B

2-15

中、高危DTC患者兼顾清灶目的时,清甲治疗的131I 剂量为3.7-7.4GBq100-200mCi131I

C

2-16

131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解,无需特殊处置。

B

2-17

131I清甲治疗后2-10天之间应进行治疗后WBSRx-WBS)检查。

B

2-18

DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始(或继续)L-T4治疗。

B

2-19

对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶,可选择性应用131I清灶治疗。

B

2-20

首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清灶治疗宜间隔4-8个月。

C

2-21

单次131I清灶治疗的经验剂量为3.7-7.4GBq100-200mCi)。

C

2-22

尚无131I治疗剂量(包括单次剂量和累积剂量)的明确上限,但随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大,辐射副作用的风险增高

C

2-23

女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。

C

2-24

DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。

B

2-25

DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。

A

2-26

基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险,设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。

C

2-27

TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整,存在个体差异。

A

2-28

L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。

B

2-29

L-T4剂量调整期间,每4周左右测定血清TSH

A

2-30

对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者,评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。

C

2-31

绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受骨质疏松症(OP)初级预防;达到OP诊断标准者,启动正规抗OP治疗。

B

2-32

对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者,评估治疗前基础心脏情况并定期监测。

C

2-33

TSH抑制治疗期间,可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。

C

2-34

不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。

F

2-35

在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中,可以考虑使用新型靶向药物治疗。

C

2-36

DTC患者应当进行长期随访。

A

2-37

对已清除全部甲状腺的DTC患者,随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。

A

2-38

随访血清Tg应采用同种检测试剂,每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb

A

2-39

随访期间可根据DTC患者的复发危险度,选择性应用血清基础TgTSH抑制状态下)或TSH刺激后(TSH >30mU/L)的Tg检测。

C

2-40

对已清除全部甲状腺的DTC患者,提示其无病生存的Tg切点值可设定为: 基础TgTSH抑制状态下)1ng/mLTSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg 2ng/mL

C

2-41

未完全切除甲状腺的DTC患者,术后每6个月检测血清Tg(同时检测TgAb)。对Tg有持续升高趋势者,应考虑甲状腺组织或肿瘤生长,需结合颈部超声等其他检查进一步评估。

C

2-42

DTC随访期间应定期(间隔3-12个月)进行颈部超声检查。

B

2-43

对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。

B

2-44

对已清除全部甲状腺的DTC患者,可在随访中根据复发危险度,选择性应用Dx-WBS

C

2-45

不建议在DTC随访中常规使用18F-FDG PETCTMRI检查。

E

2-46

DTC的长期随访内容中,应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的病情变化。

C

2-47

针对DTC复发或转移病灶,可选择的治疗方案依次为:手术切除(可能通过手术治愈者)、131I治疗(病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢,并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者)。

B

2-48

甲状腺已完全清除的DTC患者,如在随访中血清Tg水平持续增高(>10ng/mL)、但影像学检查未发现病灶,可经验性给予3.7-7.4GBq100-200mCi131I治疗;如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低,可重复131I治疗,否则应停止131I治疗,以TSH抑制治疗为主。

C

2-49

应根据随访过程中获得的新数据,建立DTC的动态危险度评估模式,并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。

C

一、甲状腺结节

问题1. 甲状腺结节的定义

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”,不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]

问题2. 甲状腺结节的患病率

甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为3% -7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20%- 76% [3]

问题3. 甲状腺结节的评估要点

5%-15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌[2]。良恶性甲状腺结节的临床处理不同,对患者生存质量(quality of life, QOL)的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此,甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。

推荐1-1:甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。(推荐级别A

问题4. 甲状腺结节的临床表现

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时,可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织,出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]:①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②全身放射治疗史;③有分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)、甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史;④男性;⑤结节生长迅速;⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等);⑦伴吞咽困难或呼吸困难;⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定;⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

问题5. 甲状腺结节的实验室检查

所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。研究显示,甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常,其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]

甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺产生的特异性蛋白,由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高[7],包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症(甲亢)等,因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。

降钙素(Ct)由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。血清Ct >100pg/mL提示甲状腺髓样癌(MTC[8]。但是,MTC的发病率低,血清Ct升高但不足100ng/mL时,诊断MTC的特异性较低[9],因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC

推荐1-2:所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。(推荐级别A

推荐1-3:不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性。(推荐级别F

推荐1-4:不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测。(推荐级别I

问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。对触诊怀疑,或是在X线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或2--2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”,均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]:①纯囊性结节;②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]:①实性低回声结节;②结节内血供丰富(TSH正常情况下);③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

近年来,弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多,其临床价值有待进一步研究[14]

推荐1-5:所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。(推荐级别A

推荐1-6:超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验相关。(推荐级别C

问题7. 甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用

受显像仪分辨率所限,甲状腺核素显像适用于评估直径>25px的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时,甲状腺131I99mTc核素显像可判断某个(或某些)结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为良性,一般不需细针穿刺抽吸活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB[2,3,15]

推荐1-7:直径>25px且伴有血清TSH降低的甲状腺结节,应行甲状腺131I99mTc核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。(推荐级别A

问题8. 其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用

在评估甲状腺结节良恶性方面,CTMRI检查不优于超声[16]。拟行手术治疗的甲状腺结节,术前可行颈部CTMRI检查,显示结节与周围解剖结构的关系,寻找可疑淋巴结,协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗,CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。

18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。并非所有的甲状腺恶性结节都能在18F-FDG PET中表现为阳性,而某些良性结节也会摄取18F-FDG[17],因此单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。

推荐1-8:不建议将CTMRI18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。(推荐级别E

问题9. 细针穿刺抽吸活检(FNAB)在甲状腺结节评估中的作用

术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%65-98%),特异度为92%72-100%),阳性预测率为75%50-96%),假阴性率为5%1-11%),假阳性率为5%0-7%[18]FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。

凡直径>25px的甲状腺结节,均可考虑FNAB检查。但在下述情况下,FNAB不作为常规:①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”[19];②超声提示为纯囊性的结节;③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

直径<25px的甲状腺结节,不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况,可考虑超声引导下FNAB[20]:①超声提示结节有恶性征象;②伴颈部淋巴结超声影像异常;③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史;⑤18F-FDG PET显像阳性;⑥伴血清Ct水平异常升高。

与触诊下FNAB相比,超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高[21,22]。为提高FNAB的准确性,可采取下列方法:在同一结节的多个部位重复穿刺取材;在超声提示可疑征象的部位取材;在囊实性结节的实性部位取材,同时进行囊液细胞学检查。此外,经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。

根据国际相关标准[23]和国内相关报道,本指南建议在判定FNAB结果方面采用以下分类(表1)。

1  FNAB结果判定

FNAB结果

结节为恶性的可能性

可能的病变类型

取材无法诊断或不满意

1-4%

细胞成分太少或仅为炎性成分

良性

0-3%

胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等

不确定

5-30%

细胞增生较活跃或滤泡性病变

可疑恶性

60-75%

可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤

恶性

97-99%

乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤

推荐1-9:术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和特异度最高的方法。(推荐级别A

推荐1-10:超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。(推荐级别B

问题10. 协助评估甲状腺结节良恶性的其他方法

前瞻性研究证实:经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测,例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等,能够提高确诊率[24]。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况,还有助于甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer, PTC)的诊断和临床预后预测,便于制定个体化的诊治方案[25,26]

推荐1-11:经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物(如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等)检测。(推荐级别C

问题11. 甲状腺结节的随访

对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节,可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查,并复查颈部超声。部分患者(初次评估中发现甲状腺功能异常者,接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者)还需随访甲状腺功能。

如随访中发现结节明显生长,要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上,或至少有2条径线增加超过20%(并且超过2mm),这时有FNAB的适应证[27];对囊实性结节来说,根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB

推荐1-12:多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月;暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,可以缩短随访间隔。(推荐级别C

推荐1-13:体积增大超过50%的甲状腺结节,是FNAB的适应证。(推荐级别B

问题12. 良性甲状腺结节的治疗方法

多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘(radioiodine, RAI)即131I治疗,或者其他治疗手段。

问题13. 良性甲状腺结节的手术治疗

下述情况下,可考虑手术治疗甲状腺结节[4]:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵隔内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。

良性甲状腺结节的手术原则为:在彻底切除甲状腺结节的同时,尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为:结节弥漫性分布于双侧甲状腺,导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。

内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果,可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。手术径路包括胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路和其他径路。建议选择手术径路时,应尽量减少创伤,并且避免非I类切口入路。

手术治疗后,应观察手术并发症(如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等)的发生情况。如果术者有丰富的甲状腺手术经验(年甲状腺手术量超过100例),并发症的发生率会明显降低。由于切除了部分或全部甲状腺组织,患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退(甲减),伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和/或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者,术后即应开始左甲状腺素(L-T4)替代治疗,此后定期监测甲状腺功能,保持TSH水平在正常范围;保留部分甲状腺者,术后也应定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月),如监测中发现甲减,要及时给予L-T4替代治疗。良性甲状腺结节术后,不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发[28]

推荐1-14:符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。(推荐级别B

推荐1-15:手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减,应及时给予L-T4替代治疗。(推荐级别A

推荐1-16:良性甲状腺结节术后,不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。(推荐级别E

问题14. 良性甲状腺结节的非手术治疗

TSH抑制治疗的原理是:应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下,以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面:在碘缺乏地区,TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积;在非缺碘地区,TSH抑制治疗虽也可能缩小结节,但其长期疗效不确切,停药后可能出现结节再生长;TSH部分抑制方案(TSH控制于正常范围下限,即0.4-0.6mU/L)与TSH完全抑制方案(TSH控制于< 0.1mU/L)相比,减小结节体积的效能相似[29-31]。副作用方面:长期抑制TSH可导致亚临床甲亢(TSH降低,FT3FT4正常),引发不适症状和一些不良反应(如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等),造成绝经后妇女的骨密度(BMD)降低[32]。权衡利弊,不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节;可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用;如要使用,目标为TSH部分抑制。

131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节,131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节,不推荐131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面:131I治疗后2-3月,有自主功能的结节可逐渐缩小,甲状腺体积平均减少40%;伴有甲亢者在结节缩小的同时,甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善,甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[33]。如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果,考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法[34]131I治疗后,约10%的患者于5年内发生甲减,随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此,建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能,如监测中发现甲减,要及时给予L-T4替代治疗。

其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括[3]:超声引导下经皮无水酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)、经皮激光消融术(percutaneous laser ablation, PLA)和射频消融(radiofrequency ablation, RFA)等。其中,PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效,不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前,必须先排除恶性结节的可能性。

推荐1-17:不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节,包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEIPLARFA。(推荐级别E

推荐1-18131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。(推荐级别A

推荐1-19:如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况,考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。(推荐级别B

推荐1-20 131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减,应及时给予L-T4替代治疗。(推荐级别A

问题15. 儿童甲状腺结节的处理

儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童(触诊诊断)甲状腺结节的患病率约为2%,年发病率约7[35]。国内报道儿童(超声诊断)甲状腺结节的患病率为7.04%,多发结节占66.7%,男女比为1:1.4[36]

儿童的甲状腺恶性结节多为DTC,另有约5%MTC10岁以上的患儿中,女性甲状腺癌的发病率高于男性[37]

对儿童甲状腺结节的评估,包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB,均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%,特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗,也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗手段。[2,3]

对儿童甲状腺结节的诊治处理,在下述几个方面与成年患者有所不同:

慎行颈部CT检查,因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。

儿童甲状腺结节中,恶性结节的比例高于成人,可高达20%左右[38],经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此,对儿童的“热结节”要进一步评估。

儿童的恶性结节通常为多病灶,且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高[39,40]。因此,较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。

甲状腺结节患儿如有MTCMEN2型的家族史,建议进行RET基因突变检测[41]。突变阳性者,MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除,切除的年龄视MTC发病风险的高低(根据RET基因突变位点评估)而定。

儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移,仍有较好的预后[39,40]DTC的长期生存率超过90%MTC5年和15年生存率均超过85%,但30年生存率较低(约15%)。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%

推荐1-21:对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗,与成年患者基本一致。(推荐级别A

推荐1-22:儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。(推荐级别B

推荐1-23:甲状腺结节患儿如有MTCMEN2型的家族史,建议进行RET基因突变检测。(推荐级别A


二、分化型甲状腺癌(DTC

问题18. DTC概述

超过90%的甲状腺癌为DTCDTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞,主要包括PTC和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma, FTC),少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢,近似良性病程,10年生存率很高,但某些组织学亚型(PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等)的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移,复发率高、预后相对较差。

低分化型甲状腺癌(poorly differentiated thyroid cancer)也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见,有岛状、梁状或实性结构[42],但不具备典型PTC的细胞核特点,且至少有下列三个形态学特征之一:核扭曲、核分裂象≥3/10高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差,是目前DTC治疗的难点之一。

DTC的治疗方法主要包括:手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中,手术治疗最为重要,直接影响本病的后续治疗和随访,并与预后密切相关[43,44]DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。


推荐2-27 TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整,存在个体差异。(推荐级别A

推荐2-28L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。(推荐级别B

推荐2-29L-T4剂量调整期间,每4周左右测定血清TSH。(推荐级别A

问题40. TSH抑制治疗期间OP的防治

对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者(特别是绝经后妇女),评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测:根据医疗条件酌情选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物和BMD测定。

由于长期亚临床甲亢是绝经后女性OP的危险因素,因此绝经后DTC患者在TSH抑制治疗期间,应接受OP初级预防:确保钙摄入1000mg/d,补充维生素D 400-800U10 -20μg/d。对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女、TSH抑制治疗前或治疗期间达到OP诊断标准者,维生素D应增至800-1200U20-30μg/d,并酌情联合其他干预治疗药物(如双膦酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素、选择性雌激素受体调节剂类等)[99]

推荐2-30:对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者,评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。(推荐级别C

推荐2-31:绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防;达到OP诊断标准者,启动正规抗OP治疗。(推荐级别B

问题41. TSH抑制治疗期间心血管系统副作用的防治

对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者,评估治疗前基础心脏情况;定期监测心电图,必要时行动态心电图和超声心动图检查;定期进行血压、血糖和血脂水平监测,必要时可测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性。使用肾上腺素受体阻滞剂(β受体阻滞剂)3-4月后,外源性亚临床甲亢带来的心脏舒张功能和运动耐力受损可以得到显著改善,并能控制心血管事件(尤其是心房颤动)的相关死亡率[100]。因此,TSH抑制治疗期间,对表8中列出的DTC患者,如无β受体阻滞剂禁忌证,应考虑给予该类药物预防心血管系统副作用。TSH抑制前或治疗期间发生心房颤动者,应给予规范化治疗。有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者,应针对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其他心血管药物治疗,并适当放宽TSH抑制治疗的目标[96]

8   DTC患者TSH抑制治疗期间β受体阻滞剂的治疗指证

TSH<0.1mU/L

TSH  0.1-0.5* mU/L

65

治疗

考虑治疗

< 65岁,有心脏病

治疗

治疗

< 65岁,有心血管疾病危险因素

治疗

考虑治疗

< 65岁,有甲亢症状

治疗

治疗

*0.5mU/L因各实验室的TSH正常参考范围下限不同而异

推荐2-32:对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者,评估治疗前基础心脏情况并定期监测。(推荐级别C

推荐2-33TSH抑制治疗期间,可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。(推荐级别C


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冯志海
冯志海 主任医师
河南中医一附院 内分泌科
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