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医学科普

中西结合多发性骨髓瘤的治疗

发表者:倪海雯 793人已读

中医药治疗多发性骨髓瘤辨治体会

多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性肿瘤,可分泌异常的免疫球蛋白完整片段或轻链,导致高粘滞血症,免疫低下合并感染,肾功能损害,骨质破坏,髓外浆细胞瘤压迫等多种并发症。本病好发于老年人,约占血液系统肿瘤 10%,目前该病的治疗主要是以联合硼替唑米,雷那度胺为基础的新药为主,全身状况许可采用自体造血干细胞移植,因该病多发于老人,且上述新药价格昂贵,限制了硼替佐米、雷那度胺以及自体造血干细胞移植的使用,即使是包括上述治疗的整体治疗方案仍有部分病人存在耐药及复发,硼替佐米使用中带来的神经系统及胃肠道副作用给病人带来极大痛苦,有部分病人因此无法顺利完成疗程,该病骨骼病变所致严重骨痛,腰椎肿块压迫所致的大便困难,甚至瘫痪,本病肾功能损害所致的蛋白尿,甚至尿毒症,免疫力低下反复感染严重影响患者生活质量,因此,在该病的临床治疗过程中还存在许多难以解决的困难,笔者在长期的临床实践过程中,多采用中西结合治疗,在西药规范化治疗的基础上加用中药,在控制西药并发症,改善患者体质,保证化疗顺利进行,提高疗效方面取得较好的疗效,总结如下。

1、 把握肾亏瘀毒的病机关键。
本病临床表现为骨痛,乏力,腰酸,头晕,腹胀等,临床表现复杂多变,根据本病临床表现.可归属于祖国医学“腰痛”、 “骨痹”、“骨蚀”、“虚劳”等范畴。本病病因责之于外感六淫、饮食劳倦、情志所伤等所致脏腑亏损,肾精亏虚,脾失健运,痰浊内蕴,淤血内阻,变生痰毒瘀热,气血失和,脉络不畅,筋骨脉络失于濡养,发为骨痹;脏腑内伤,气血亏虚,肾亏腰府失养,故腰痛;痰浊瘀毒内蕴可致发热。本病病机属本虚标实,肾精亏虚虚为本、瘀血痰毒为标。因此,本病虽临床症状变化多端,总属肾亏瘀毒。

二、治法用药
本病中医治疗总以五脏虚实为纲,分清脏腑虚实,以补肾填精、化痰解毒,活血通络为法,药用:熟地,山萸肉,黄精,补骨脂,菟丝子,太子参、黄芪、龟板,鳖甲,补肾填精,白 花蛇舌草、半枝莲,浙贝母、清热解毒化痰,水红花子、桃 仁、红花、全蝎、穿山甲活血通络,腰痛明显加炒杜仲、川牛膝、骨碎补、透骨草等,根据病情灵活选用。

1辨证治疗 本病辩证首当辨别虚实,本虚在脏责之于脾肝肾、重在肾,实则责之于痰毒淤血。往往虚实夹杂,当分清孰轻孰重。阴阳互根,肾虚的辨证中多以肾阴亏虚为主,伴有阳虚,当宗阴中求阳原则,补阴同时佐温阳之品,肝肾同源,滋补肾阴当兼补肝阴。脾肾为先后天之本,化痰多以健脾助运,补肾泄浊为主,另外,解毒化痰药物多有一定毒性,不可久用,以免伤正,并可适当佐以益气健脾扶正药物去其毒性。另可随证加减,两胁疼痛 者,当配合玄胡素,九香虫,制香附等理气止痛药,若面色萎黄、乏力可加白芍、女贞子、枸杞子等; 腹胀纳呆者可加苏梗,扁豆花,焦楂曲、炒谷麦芽等消食醒脾;合并咳嗽咯痰等反复不愈者加批把叶,鱼腥草、金荞麦等。本病致病因素中痰毒瘀热互为因果,
从痰论治,注重抗癌解毒。恶性肿瘤较之其他 疾病病情凶险,常规辨治难以奏效。恶 性肿瘤之所以难治和临床表现多样是因为 “难病 多毒,怪病多痰”


2、分阶段治疗,中西结合治疗,根据不同治疗阶段,分清中西药治疗的侧重
本病病情复杂,往往需要综合评估病情,选择规范化的西药治疗,包括万珂,沙利度胺,雷那度胺以及联合化疗,条件许可予以自体造血干细胞移植,在化疗期间及化疗间隙期,中医药均可发挥重要作用。
化疗期中药以扶正健脾和胃为主减毒增效。促进骨髓造血恢复。患者此阶段多表现为药毒所伤,乏力,神疲,纳呆,舌质淡,苔薄,辩证多属脾胃气虚,痰浊内蕴,以健脾和胃,化痰醒脾为主,佐以化瘀和络,基本处方为:太子参、淮山药,炙黄芪、灵芝、绞股蓝、枸杞子 ,浙贝母、苏梗,扁豆花,生薏苡仁、 紫丹参、当归、半夏、穿山甲。
间歇期以解毒化瘀为主,佐以扶正,患者化疗间歇期,正气逐渐恢复,此期间中药作用加强消灭残存的肿瘤细胞,防止复发,以化痰解毒祛瘀为 主,辅以益气补肾为主,基本处方为: 狗舌草,白花蛇舌草、水红花子、冬凌草、鳖甲、全 蝎、桃仁、红花、三七、西洋参、白术,黄芪、麦门冬、天门冬、女贞子、旱莲草、炒杜仲、川牛膝。

4、中医药治疗多发性骨髓瘤并发症,多发性骨髓瘤往往有骨痛,肾功能损害等多种并发症,中医药在控制该病的并发症方面有效的改善了患者的生存质量。

骨髓瘤骨病是非常多见的并发症,多发性骨髓瘤骨骼病变有骨折,骨质疏松,患者多表现为骨痛,腰膝酸软,病机属肾虚邪毒瘀阻,经络不通,脉络失养所致,治疗以补肾壮骨活血通络为主。用药原则:偏于肾阳虚者 选用温肾补阳之品,如补骨脂、狗脊、杜仲、鹿角霜、 巴戟天;偏于肾阴虚者选用滋阴泻热之品,如 生熟地、鳖甲、龟板、女贞子、旱莲草,石斛、地骨皮,白 薇等;两种类型均可加用强筋壮骨之品,如川 断、千年健、桑寄生、五加皮、鹿含草。还可加用化痰活血通 络之品,如胆南星、全蝎、血竭,僵蚕、穿山甲、地鳖虫、五灵脂、姜 黄、牛膝、骨碎补等。

肾功能损害,蛋白尿,本病常合并肾损害,治疗多以补肾泄浊为主, 其病机为脾肾亏虚、封藏失职所致,治以调补 脾肾、益气固摄。常用药物:人参、黄芪、肉 从蓉、紫河车、菟丝子、巴戟天、桑堪子、怀山药、山萸肉、枸杞子、莲子、金樱子、玉米须等。脾气健运,统摄有 权, ’肾气充沛,精关得固。若蛋白尿经久不消,可加用三七、益母草、白及等。伴有血尿者, 可加白茅根、藕节、茜草、仙鹤草、苎麻根;伴尿素 氮、肌酐升高者可加车前草、萹蓄、泽兰大 黄、土茯苓、石韦、等

治疗硼替佐米所致的胃肠道副作用,硼替佐米所致的胃肠道副作用有以严重腹泻为主,辩证多属脾气虚脾阳虚为主,治疗以健脾温阳止泻为主,另有以便秘,腹痛为主,治疗以理气通腑为主,并配合小承气汤灌肠。治疗硼替佐米所致的末梢神经毒性,以理气通络祛风为主。
硼替佐米治疗多发性骨髓瘤引起周围神经病变在临床中比较常 见,有研究报道发生率大约为 42. 7%。根据临床表现多属“痹证”范畴。本病属本虚标实之证,本虚多为气阴两虚,标实当责之于瘀。瘀血阻络, 脉络失养是其病机关键。因此,血瘀是本病的要点和病机所 在,故治疗上应以益气养阴、活血化瘀为主。黄芪、生地和沙参益气养阴,红花活血化瘀;使以地 龙和路路通通络,共奏益气养阴、活血化瘀之功。

硼替佐米所致的继发麻痹性肠梗阻的病例并不少 见,患者表现为严重腹胀,便秘,如不能有效的环境症状,治疗难以继续,硼替佐米因其在周围神经组织浓度较高,引起自主 神经受累,影响肠道平滑肌收缩或局部神经传导,导致 肠壁肌肉运动紊乱,肠蠕动减慢,,严重者发展至肠梗阻。本病单纯西医保守冶疗,收效甚微,肠梗阻属祖国医学“关格”、“肠结”与“腹胀”等 范畴。多因气滞痰凝湿阻食积热结等因素导致肠腑运化失司,基本病机为不通则痛。《医学入门》记有“关格死 在旦夕,但治下焦可愈,大承气汤下之”。大承气汤的 立意在于阳明腑实证的腑气不通,治以通腑泻下为主,但因本病多以虚为本,多有脾肾亏虚,气血不足,单纯攻利难以取效,且正气愈亏。多以健脾理气导滞为主,采用小承气汤为主方,保留灌肠。药用: 厚朴 10 g,大黄( 后下) 20 g,枳实 10 g,炒莱菔 子 10 g,桃仁 10 g,当归 10 g等药物为基本 方。辨证加味: 气血亏虚者,加入黄芪、川芎等; 阴虚 者,加用麦冬、沙参等; 湿热明显者,加用败酱草、黄芩、 黄连等; 久病血脉瘀阻者,加入莪术、三棱等以活血化 瘀。每日 1 剂,水煎取汁 300 mL,每次 150 mL 保留灌 肠 Q12 h,灌肠时间尽量保持 1 h 以上。每日1次,直至患者症状控制。

方剂中大黄清热通 便,厚朴宽中 下气,炒莱菔子消食降气,桃仁、当归活血祛瘀,甘草益 气补中、调和诸药。中药灌肠不被胃酸破坏, 不经肝脏代谢,直接作用于肠道细胞,具有吸收好、药 效发挥快之特点。 而现代药理研究表明: 大黄泻下有效成分是蒽 苷,主要是番泻苷,能增加肠蠕动抑制肠内水分吸收,促进排便。厚朴小剂量对肠管有兴奋作用。枳实可使 胃肠收缩节律增加。桃仁有改善肠道微循环促进炎症消除的作用。动物 实验的结果表明,大承气汤有增强胃肠运动功能、改善 微循环和抗炎抑菌等作用。现代医学研究证明: 大承气汤兴奋平滑肌,有利于肠道推进功能,减少炎症细胞因子的产生和释放,防治肠 源性内毒素血症和细菌易位;在西医常规治疗基础上,采用小承气 汤加减保留灌肠治疗多发性骨髓瘤患者麻痹性肠梗阻 疗效满意,能更快更明显地缓解梗阻症状,优于单纯西 医疗法,提高保守治疗的治愈率,且方法简单实用,只有在 缓解梗阻情况的前提下,才有可能进一步化疗。

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发表于:2018-06-30 23:23

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