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宁德新 三甲
宁德新 主任医师
秦皇岛市中医院 脾胃病科

残胃炎证治浅述

      

残胃炎证治浅述

宁德新

残胃炎是胃次全切除术后最常见的一种疾病,发病率占胃 切除术的60%~100%[1],一般发生在术几个月至几年,短者术后半月,最长有术后20年才发病者。目前西医尚无更好的治疗方法,往往依赖于再次手术。本病属中医“胆瘅”、“胃痞”、和“胃脘痛”范畴。笔者辩证治疗与辨病治疗相结合,效果满意,现将体会报告如下。秦皇岛市中医院脾胃病科宁德新

1     肝胆郁火扰胃,宜清泄肝胆

   胆附属于肝,依赖肝的疏泄功能疏泄胆汁、借胃气下行之力下达入肠,而不致上逆。若肝热移于胆,或胆火内炽,疏泄太过,则胆汁不循常道而反外溢,更兼胃次全切除术后,具有“定向阀”样作用的幽门缺失,使富含胆汁的碱性肠液返流入胃,损伤胃络,造成胃黏膜充血、水肿,甚至糜烂出血,吻合口发炎或假息肉形成、黏膜变脆,出现上腹部灼痛、口干口苦、嘈杂嗳气、心烦恶心,甚至呕吐黄绿苦水。呕吐后,胃可暂缓一时。《灵枢》谓:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦”。治宜清泄肝胆、调理升降,佐以解毒消肿、祛腐生新。可用蒿芩清胆汤、升降散、四逆散合云南白药加减。若以痞满哎苦为主,舌苔黄腻者,可用小陷胸汤、戊已丸合升降散加减。

如治关某,男,42岁,1994520日初诊。患者胃窦部难治性溃疡行胃大部切除术后2年,胃脘灼痛,口苦,甚至呕吐黄绿苦水半年。症兼嘈杂嗳气,口干,心烦失眠,大便干燥2~3日一行。长期选用中西药物治疗,病势有增无减,体重日渐下降。胃镜及病理检查提示:重度浅表糜烂性残胃炎、吻合口炎伴胆汁返流。Hp阴性。舌质暗红,边尖衬紫,舌苔薄黄,脉弦带数。西医诊断戈残胃炎。中医诊断:胆瘅。系肝胆郁火内炽,气机升降失调,胆胃气逆,胆液灼伤胃络所致。治以清泄肝胆、调理升降,佐以解毒消肿、祛腐生新。方用蒿芩清胆汤、升降散、四逆散合云南白药加减。药用:茵陈、半夏各30g,黄芩、黄连、僵蚕、蝉衣、姜黄、柴胡、赤芍各10g,枳实15g生大黄[后下]、甘草各10g云南白药【冲】1g。每日一剂,连服5剂后,呕苦止,灼痛明显减轻,大便转为日解3次稀便。上方减大黄为4g同煎,半夏减为15g,服至30付时口苦除,黄苔化,疼痛基本消除,偶见嘈杂。原方去黄连,加枸杞粉24g,分3次空腹嚼服,服到55剂时,自行停药。一周后胃镜复查,原糜烂灶消失,未见胆汁返流。以柴芍六君子汤加枳壳、云南白药和枸杞粉调理2周,随访半年,未见复发。

2     冲气上逆,宜敛冲降逆

残胃炎多见中老年人。前贤有言:“年过40,阴虚及半”,下虚上盛者多,除见胃脘痞满、灼痛、嘈杂嗳气、口苦心烦外,有的还见腰膝酸软、头晕失眠、烦躁多汗等症状,大便干燥秘结时,则易出现呕心。《医学衷中参西录》有言:冲脉“下连于足少阴经”,“上隶阳明,故冲气与胃气原相贯通”,“是以肾虚之人冲气多不能收敛而有上冲之弊”。《素问》谓:“冲脉为病,逆气里急”。若肾虚失于纳敛,复加肝气恣横,则冲气易动,上冲犯胃,胃失和降而反上逆,更兼幽门缺失,碱性肠液则则随之入胃,灼伤胃络,浊阴壅滞,故胃脘痞满、嘈杂灼痛、嗳气口苦;肾虚失养,故腰膝酸痛;肝气恣横,则易激发怒气。便秘使胃气下行受阻,故每逢郁怒或便秘则易加重。虚阳夹浊阴上扰,以致头昏失眠、烦躁多汗。治宜补肾敛冲、镇肝平冲、降逆和胃,佐以解毒消肿,护膜生新。可用张锡纯降胃镇冲汤合云南白药加减,待冲气得平,再以补肾和胃之品巩固。

如治姜某,女,491995330日初诊。因生度胃黏膜脱垂伴胃溃疡行胃大部切除12年,胃脘部痞满、灼痛嘈杂伴口干口苦8鼐月,症兼腰膝酸软、倦怠乏力、烦躁失眠、月经紊乱,每逢郁怒及便秘则痞满灼痛加剧,并常引发恶心纳差,服用吗丁啉、得乐冲剂、更年康等中西药物少效。舌质暗红,苔而薄,脉象弦细。胃镜检查① 浅表萎缩性残胃炎伴胆汁返流;② 糜烂性吻合口炎。西医诊断:残胃炎。Hp阴性。中医诊断:胃痞。系肾虚冲气失敛,肝气挟冲气上冲犯胃,胆汁溢胃,胃气上逆使然。治用补肾敛冲、镇肝平冲、降逆和胃法,佐以解毒消肿、祛腐生新。用降胃镇冲汤合云南白药加减:枸杞子、山药、芡实、各15g代赭石、龙骨、牡砺(均先煎)各30g半夏、枳实各20g黄连6g云南白药(冲服)1g。每日一剂。另用枸杞粉18g每天分3次空腹嚼服。服10剂后,恶心口苦消失,痞满灼痛均明显减轻,大便转为溏软。上方代赭石减为15g,服45剂后,夜能安寐,精神转佳,支龙骨、牡砺,加黄芪、桃仁,共服90余剂,诸症基本消失。胃镜复查:轻度浅表性残胃炎,吻合口呈红白相间象,未见胆汁返流征,原糜烂已消失,改用六君子汤加枸杞、山药、三七粉等调理巩固。

3    结语

从辨证角度分析,气机升降失调、胆胃气逆是残胃炎病机的核心,引起胆胃气逆的原因有肝胆郁火上逆扰胃和冲气犯胃两种;从辩病角度看,幽门缺失,胆汁返流入胃,破坏胃黏膜屏障作用,及幽门螺旋杆菌感染,是残胃炎的主要原因。辩证与辨病合参,治疗残胃炎不仅要清泄肝胆,辩证与辨病合参,治疗残胃炎不仅要清泄肝胆,或敛冲镇冲以降逆和胃,还应参考现代医学知识,兼用如下方法以提高疗效。① 增加胃肠动力,控制胆汁返流:在辩证的基础上,选加能增强胃肠动力的中药,如枳实、枳壳、柴胡、代赭石、大黄等,选用2~3味。要经常保持大便通畅。四逆散及其组成药物柴胡、柴胡枳实合煎剂都有较好的增强胃排空及小肠推进功能的作用(2),能促进胃气下行。② 解毒消肿,杀灭幽门螺旋杆菌:幽门螺旋杆菌是导致慢性胃炎最重要的原因之一,慢性胃炎的严重程度与感染幽门螺旋杆菌数量的多少呈正相关。胃次全切除术后均存在着大量的需氧菌和厌氧菌,即使在中重度胆汁返流性胃炎的胃黏膜中,也有较高的的幽门螺旋杆菌感染率(3)。因此,根据现代对中药的研究成果,选加几味具有杀灭幽门螺旋杆菌的药物联用,能提高疗效,缩短病程。如黄连、黄芩、蒲公英、三七粉、桂枝等。它们有的能清热解毒,有的还能化瘀消肿。枸杞粉外用能解毒散结、消肿止痛、提脓生肌(4),生用空腹嚼服,有良好的解毒消肿、保护胃黏膜的功效。③活血化瘀,消肿护膜,促进残胃黏膜的再生修复:姜黄、三七粉桃仁、红花和云南白药等能活血化瘀消肿,增加残胃黏膜的血流量,促进创口愈合;云南白药与生枸杞粉同用,能促进残胃黏膜的再生修复。

4   参考文献

〔1〕夏跃霞.50例胃切除术胃镜观察—谈术后胃的慢性炎证.成都医药,1985,4:43.

〔2〕李岩,等.芍药甘草汤、四逆散对胃排空及小肠推进功能影响的拆方研究.中华消化杂志,1995,76(1):78.

〔3〕孙志渭.胆汁反流性胃炎与非胆汁反流性胃炎的观察比较.上海医学,1992,(7):412.

〔4〕蒋立基,等.枸杞子新用.中医杂志,1985(5):60.

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残胃炎是胃次全切除术后最常见的一种疾病,发病率占胃 切除术的60%~100%[1],一般发生在术几个月至几年,短者术后半月,最长有术后20年才发病者。目前西医尚无更好的治疗方法,往往依赖于再次手术。本病属中医“胆瘅”、“胃痞”、和“胃脘痛”范畴。笔者辩证治疗与辨病治疗相结合,效果满意,现将体会报告如下。

1     肝胆郁火扰胃,宜清泄肝胆

   胆附属于肝,依赖肝的疏泄功能疏泄胆汁、借胃气下行之力下达入肠,而不致上逆。若肝热移于胆,或胆火内炽,疏泄太过,则胆汁不循常道而反外溢,更兼胃次全切除术后,具有“定向阀”样作用的幽门缺失,使富含胆汁的碱性肠液返流入胃,损伤胃络,造成胃黏膜充血、水肿,甚至糜烂出血,吻合口发炎或假息肉形成、黏膜变脆,出现上腹部灼痛、口干口苦、嘈杂嗳气、心烦恶心,甚至呕吐黄绿苦水。呕吐后,胃可暂缓一时。《灵枢》谓:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦”。治宜清泄肝胆、调理升降,佐以解毒消肿、祛腐生新。可用蒿芩清胆汤、升降散、四逆散合云南白药加减。若以痞满哎苦为主,舌苔黄腻者,可用小陷胸汤、戊已丸合升降散加减。

如治关某,男,42岁,1994520日初诊。患者胃窦部难治性溃疡行胃大部切除术后2年,胃脘灼痛,口苦,甚至呕吐黄绿苦水半年。症兼嘈杂嗳气,口干,心烦失眠,大便干燥2~3日一行。长期选用中西药物治疗,病势有增无减,体重日渐下降。胃镜及病理检查提示:重度浅表糜烂性残胃炎、吻合口炎伴胆汁返流。Hp阴性。舌质暗红,边尖衬紫,舌苔薄黄,脉弦带数。西医诊断戈残胃炎。中医诊断:胆瘅。系肝胆郁火内炽,气机升降失调,胆胃气逆,胆液灼伤胃络所致。治以清泄肝胆、调理升降,佐以解毒消肿、祛腐生新。方用蒿芩清胆汤、升降散、四逆散合云南白药加减。药用:茵陈、半夏各30g,黄芩、黄连、僵蚕、蝉衣、姜黄、柴胡、赤芍各10g,枳实15g生大黄[后下]、甘草各10g云南白药【冲】1g。每日一剂,连服5剂后,呕苦止,灼痛明显减轻,大便转为日解3次稀便。上方减大黄为4g同煎,半夏减为15g,服至30付时口苦除,黄苔化,疼痛基本消除,偶见嘈杂。原方去黄连,加枸杞粉24g,分3次空腹嚼服,服到55剂时,自行停药。一周后胃镜复查,原糜烂灶消失,未见胆汁返流。以柴芍六君子汤加枳壳、云南白药和枸杞粉调理2周,随访半年,未见复发。

2     冲气上逆,宜敛冲降逆

残胃炎多见中老年人。前贤有言:“年过40,阴虚及半”,下虚上盛者多,除见胃脘痞满、灼痛、嘈杂嗳气、口苦心烦外,有的还见腰膝酸软、头晕失眠、烦躁多汗等症状,大便干燥秘结时,则易出现呕心。《医学衷中参西录》有言:冲脉“下连于足少阴经”,“上隶阳明,故冲气与胃气原相贯通”,“是以肾虚之人冲气多不能收敛而有上冲之弊”。《素问》谓:“冲脉为病,逆气里急”。若肾虚失于纳敛,复加肝气恣横,则冲气易动,上冲犯胃,胃失和降而反上逆,更兼幽门缺失,碱性肠液则则随之入胃,灼伤胃络,浊阴壅滞,故胃脘痞满、嘈杂灼痛、嗳气口苦;肾虚失养,故腰膝酸痛;肝气恣横,则易激发怒气。便秘使胃气下行受阻,故每逢郁怒或便秘则易加重。虚阳夹浊阴上扰,以致头昏失眠、烦躁多汗。治宜补肾敛冲、镇肝平冲、降逆和胃,佐以解毒消肿,护膜生新。可用张锡纯降胃镇冲汤合云南白药加减,待冲气得平,再以补肾和胃之品巩固。

如治姜某,女,491995330日初诊。因生度胃黏膜脱垂伴胃溃疡行胃大部切除12年,胃脘部痞满、灼痛嘈杂伴口干口苦8鼐月,症兼腰膝酸软、倦怠乏力、烦躁失眠、月经紊乱,每逢郁怒及便秘则痞满灼痛加剧,并常引发恶心纳差,服用吗丁啉、得乐冲剂、更年康等中西药物少效。舌质暗红,苔而薄,脉象弦细。胃镜检查① 浅表萎缩性残胃炎伴胆汁返流;② 糜烂性吻合口炎。西医诊断:残胃炎。Hp阴性。中医诊断:胃痞。系肾虚冲气失敛,肝气挟冲气上冲犯胃,胆汁溢胃,胃气上逆使然。治用补肾敛冲、镇肝平冲、降逆和胃法,佐以解毒消肿、祛腐生新。用降胃镇冲汤合云南白药加减:枸杞子、山药、芡实、各15g代赭石、龙骨、牡砺(均先煎)各30g半夏、枳实各20g黄连6g云南白药(冲服)1g。每日一剂。另用枸杞粉18g每天分3次空腹嚼服。服10剂后,恶心口苦消失,痞满灼痛均明显减轻,大便转为溏软。上方代赭石减为15g,服45剂后,夜能安寐,精神转佳,支龙骨、牡砺,加黄芪、桃仁,共服90余剂,诸症基本消失。胃镜复查:轻度浅表性残胃炎,吻合口呈红白相间象,未见胆汁返流征,原糜烂已消失,改用六君子汤加枸杞、山药、三七粉等调理巩固。

3    结语

从辨证角度分析,气机升降失调、胆胃气逆是残胃炎病机的核心,引起胆胃气逆的原因有肝胆郁火上逆扰胃和冲气犯胃两种;从辩病角度看,幽门缺失,胆汁返流入胃,破坏胃黏膜屏障作用,及幽门螺旋杆菌感染,是残胃炎的主要原因。辩证与辨病合参,治疗残胃炎不仅要清泄肝胆,辩证与辨病合参,治疗残胃炎不仅要清泄肝胆,或敛冲镇冲以降逆和胃,还应参考现代医学知识,兼用如下方法以提高疗效。① 增加胃肠动力,控制胆汁返流:在辩证的基础上,选加能增强胃肠动力的中药,如枳实、枳壳、柴胡、代赭石、大黄等,选用2~3味。要经常保持大便通畅。四逆散及其组成药物柴胡、柴胡枳实合煎剂都有较好的增强胃排空及小肠推进功能的作用(2),能促进胃气下行。② 解毒消肿,杀灭幽门螺旋杆菌:幽门螺旋杆菌是导致慢性胃炎最重要的原因之一,慢性胃炎的严重程度与感染幽门螺旋杆菌数量的多少呈正相关。胃次全切除术后均存在着大量的需氧菌和厌氧菌,即使在中重度胆汁返流性胃炎的胃黏膜中,也有较高的的幽门螺旋杆菌感染率(3)。因此,根据现代对中药的研究成果,选加几味具有杀灭幽门螺旋杆菌的药物联用,能提高疗效,缩短病程。如黄连、黄芩、蒲公英、三七粉、桂枝等。它们有的能清热解毒,有的还能化瘀消肿。枸杞粉外用能解毒散结、消肿止痛、提脓生肌(4),生用空腹嚼服,有良好的解毒消肿、保护胃黏膜的功效。③活血化瘀,消肿护膜,促进残胃黏膜的再生修复:姜黄、三七粉桃仁、红花和云南白药等能活血化瘀消肿,增加残胃黏膜的血流量,促进创口愈合;云南白药与生枸杞粉同用,能促进残胃黏膜的再生修复。

4   参考文献

〔1〕夏跃霞.50例胃切除术胃镜观察—谈术后胃的慢性炎证.成都医药,1985,4:43.

〔2〕李岩,等.芍药甘草汤、四逆散对胃排空及小肠推进功能影响的拆方研究.中华消化杂志,1995,76(1):78.

〔3〕孙志渭.胆汁反流性胃炎与非胆汁反流性胃炎的观察比较.上海医学,1992,(7):412.

〔4〕蒋立基,等.枸杞子新用.中医杂志,1985(5):60.

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