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宁豪 三甲
宁豪 副主任医师
山东省立医院 泌尿外科

前列腺癌治疗后的定期随访观察

(一)前列腺癌治愈性治疗后的随访
前列腺癌的治愈性治疗通常指根治性的前列腺切除术和放射治疗,包括外照射或近距离照射治疗,或者这些治疗方法的联合应用。

1、治愈性治疗后随访的指标:
(1)、血清PSA水平的变化:监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。

1)、根治性前列腺切除术后PSA的监测:在根治性前列腺切除术后,连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发。因为PSA存在清除期,根治性前列腺切除术后第一次PSA检查应该在术后6周至3个月之间,发现PSA升高时应该再次检查以排除实验室检查的误差。

2)、放射治疗后PSA的监测:放疗后腺体仍然存在,PSA水平下降缓慢。放疗后PSA最低值是生化治愈的标志,也是一个重要的预后判断因素。总的来说这个值越低治愈率越高,一般认为在3-5年之内PSA水平最低值达到1ng/ml者的预后较好。不论是否同时应用了内分泌治疗,放疗后PSA水平升高超过PSA最低值2 ng/mL或2 ng/mL以上时被认为有生化复发。

(2)、直肠指检(DRE):DRE被用于判断是否存在前列腺癌局部复发,在治愈性治疗后如果前列腺区域有新出现的结节时应该怀疑局部复发。在根治性前列腺切除术和根治性放射治疗后不必进行常规DRE,只需规律检测血清PSA判断有无复发。如血清PSA升高需要进一步检查,包括DRE。Gleason评分8~10分的肿瘤有时不分泌PSA,这样的病人应该常规进行DRE,另外,对于不分泌PSA的肿瘤病人也应该进行DRE。

(3)、经直肠超声和活检:检查的目的是发现局部复发的组织学证据,前列腺活检不作为常规的随访手段。根治术后如果PSA大于0.5ng/ml、DRE发现局部结节或经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行前列腺窝活检。

(4)、骨扫描与腹部CT/MRI及PET-CT扫描:这些检查的目的是发现前列腺癌的转移灶,对于没有症状和无生化复发证据的病人不推荐作为常规的随访手段。PET/CT扫描在前列腺癌复发病灶的检测中的作用越来越受到重视。

2.随访方案:

(1)、治愈性治疗之后就是随访的开始,第一次随访主要检查与治疗相关的并发症,如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改,例如与高分化、局限在包膜内的前列腺癌病人相比,对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的病人应该随访更加严密。

(2)、对于无症状的病人监测:前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测或及DRE为常规随访方法,在治疗后前2年之内随访应该每3个月进行一次,2年后每6个月随访一次,5年后每年随访一次。必要是缩短随访间隔时间。若DRE阳性,血清PSA持续升高,行骨盆CT/MRI以及骨扫描;存在骨痛,不论PSA水平如何,应行骨扫描。放疗后如行补救性根治术者应用经直肠超声和活检。

(二)前列腺癌内分泌治疗后的随访

1.内分泌治疗后随访项目

(1)PSA检查:根据治疗前PSA水平和治疗初期3~6个月PSA水平下降情况,判断内分泌治疗的敏感性和反应的持续时间。内分泌治疗后3个月和6个月的PSA水平可能与预后相关。治疗后3个月和6个月的PSA水平越低,可能对治疗反应性持续时间更长。然而患病个体不同,这个标准并没有绝对价值。对于无症状患者进行规律的PSA监控可以更早发现生化复发,如PSA水平升高通常早于临床症状数月。然而必须强调PSA水平并非一个可靠的逃逸标记物,不可以单独作为随访检查。约15%~34%的患者发生临床进展,其PSA水平可正常。

(2)肌酐、血红蛋白、肝功的监测:在进展肿瘤中监测肌酐是有价值的,因为可以发现上尿路梗阻。血红蛋白、肝功的监测也可以显示疾病进展和内分泌治疗的毒性。碱性磷酸酶及其骨特异性同工异构酶可以用于监测骨转移患者。

(3)骨扫描、超声和胸片:PSA正常的无症状患者不需要行骨扫描[242]。对内分泌治疗过程中出现PSA升高,骨痛等症状者应行骨扫描检查。必要时行B超和胸片检查。

(4)血清睾酮水平监测:有文献报道,少数患者应用LHRH类似物不能使血中睾酮降至手术趋势水平。因此,接受药物趋势的患者,有必要进行定期的血液睾酮水平监测。

(5)代谢并发症监测:去雄激素治疗可以因为血中睾酮水平的显著降低而引发一系列相应并发症,包括:潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性乳房发育和骨骼矿物质密度丢失。除此之外,血中睾酮水平降低还可以引起胰岛素抵抗、动脉僵硬(Arterial stiffness)、糖尿病和代谢综合症等发生率升高。因此,建议对既往有心血管病史的年龄大于65岁的患者接受去雄激素治疗前请心血管内科医生给予评估;所有患者都应该在接受去雄激素治疗开始、治疗后每三个月进行糖尿病筛查,可疑患者应进行糖耐量试验,必要时请内分泌科医师会诊;对所有接受去雄激素治疗的患者都应该进行生活及行为方式指导,比如:饮食、锻炼、戒烟等。

2.随访方案 推荐在内分泌治疗开始后每第3个月和第6个月进行初步随访评估。对于治疗反应良好者,心理状况良好,治疗依从性好,可每3-6个月随访一次。病进展时,随访间期应缩短。对于内分泌治疗抵抗的患者,发生疾病进展、按标准治疗无反应,可行个体化随访方案。若血清PSA持续升高,或者出现骨痛,需要行骨扫描及CT等影像学检查。

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宁豪
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