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主任医师 教授

天津市中西医结合医院 肝胆胰外科

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典型病例

胆石症微创技术、策略及理念的新挑战

发表者:李宁 1759人已读

丹麦Hvidovre大学医院胃肠外科医生Henrik Kehlet是快速康复外科(ERASEnhanced Recovery After Surgery)理念的早期倡导者及实践者,欧美多国也接纳了快速康复外科的理念和采取了相应的措施,他们最成功的典范就是结直肠手术的快速康复治疗。但是这种方法是否适用于胆道感染的急症情况,是否适用于合并多种内科疾病的高龄患者,目前仍是一个挑战。就在最近,南开医院微创外科李宁主任治疗小组成功治疗了一位急性胆道感染合并高血压冠心病糖尿病、肾前性肾功能不全及近期接受过脊柱手术的高龄女性患者,为胆道外科如何实施ERAS提供了新的借鉴经验。天津市中西医结合医院肝胆胰外科李宁

患者女性,74岁,因突发上腹部疼痛伴高热2天于2017-12-5下午2点入院。入院前最高体温38.5,无寒战及黄疸。外院超声提示:胆囊壁厚,胆总管稍增宽,淤胆,胆囊周围积液。既往合并高血压冠心病糖尿病。入院前1月因1112胸椎压缩性骨折行胸椎骨水泥填塞术治疗,活动不便。

入院诊断:急性胆囊炎,胆囊多发结石;胆总管扩张原因待查;高血压病;冠心病糖尿病;胸椎压缩性骨折术后。

入院后给与患者快速补液以改善循环及肾功能,同时在3小时内完善了血尿常规、肝肾功能及腹部超声、上腹部CT检查。结果回报:白细胞:19.86X10^9/L,中性粒细胞百分比:95.70 %;血糖:10.96 mmol/L;肝功能:白蛋白:33.0 g/L;总胆红素:14.60 umol/L,直接胆红素:6.30 umol/L;谷氨酰氨基转移酶:63 U/L,碱性磷酸酶:72 U/L。血尿素氮:10.00 mmol/L,血肌酐:142.0 umol/LCT回报:1. 胆囊结石,胆总管结石,肝内外胆管扩张;2. 胆囊炎及胆囊周围炎症首考,不除外胆囊占位病变。

    急性梗阻性化脓性胆囊炎、胆囊颈部结石


急性梗阻性化脓性胆囊炎、胆总管结石

胆总管结石、十二指肠憩室

急性梗阻性化脓性胆囊炎、胆囊结石

治疗小组根据患者的自身情况及入院后检查所获得的信息分析:患者入院前后没有出现黄疸、没有胆管炎的表现,推测腹痛及发热来源于胆囊,当前处理以抗炎、补液、改善循环为主,待全身情况有所改善后,行十二指肠镜检查,观察乳头形态及功能、观察胆汁性状,在排除疾病累及十二指肠乳头和急性胆管炎后可行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+胆总管一期缝合术治疗。若存在十二指肠乳头水肿、缩窄性乳头炎、结石嵌顿或急性胆管炎等情况,应先行ERCP治疗。同时结合ERAS的理念,制定详细的快速康复措施,包括围手术期的准备及术前、术后护理,术后饮食指导等。
入院后4小时诊断:1. 急性梗阻性化脓性胆囊炎,胆囊颈部及底部结石;2. 胆总管多发结石;3. 肾前性肾功能不全;4. 糖尿病

2017-12-6上午10点(入院后20小时),患者接受十二指肠镜检查,镜下见十二指肠乳头为憩室内乳头,乳头开口及功能良好,十二指肠内及乳头周围胆汁清亮,没有结石嵌顿、胆道梗阻及胆道感染等表现。从保留Oddi括约肌功能的角度出发,随后决定行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术。

憩室内乳头、乳头形态正常

乳头排空良好、胆汁清亮

   在我院麻醉科及其他相关科室的保驾护航下,于入院转天下午2点(入院24小时)施行了腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查取石+胆管内支架植入+一期缝合术治疗。术中发现肝下胆囊与周围组织广泛粘连,大量脓性渗出物。胆囊呈急性梗阻性化脓性胆囊炎,十二指肠韧带水肿,胆总管扩张。李宁主任凭借精湛扎实的手术功底,经过细致的分离及解剖,终于完整的切除了胆囊,胆总管造口,经胆道镜探查,网篮取出胆总管内多发结石。术中放置胰管型胆管内支架,一期缝合胆总管造口。

膈下肝下感染脓苔


急性梗阻性化脓性胆囊炎


胆囊内感染胆汁

肝十二指肠韧带脓苔

肝十二指肠韧带充血水肿

显露胆总管胆囊管及肝总管汇合处


解剖胆囊动脉

顿性游离胆囊管后角

游离胆囊管


结扎胆囊管


剪开胆总管前壁,胆汁清亮


置入胆道镜探查


胆总管取石


网篮取石

取出的胆总管结石

结石放入取物袋

胆道镜观察肝内胆管

胆管远端粘膜及乳头开口近端

置入支架

支架近端置于胆总管内

连续缝合胆管壁造口


切除胆囊三角后壁坏死组织

切除胆囊

胆囊床电凝止血

检查胆囊管及胆管壁缝合情况

清理积液、坏死组织、纤维素及脓性分泌物

文氏孔内置入引流管

切除的胆囊标本、胆囊结石及胆总管结石


经过紧张而周密的准备及多科室的联合协作,手术于入院后27小时圆满结束。术后因患者高龄、原发基础疾病多而暂时转至SICU观察一晚,隔日转回普通病房。

术后给与必要镇痛治疗,术后第一天适当下床活动及进流食。术后第二天化验检查汇报:血红蛋白:105 g/L;白细胞:8.53X10^9/L,中性粒细胞百分比:81.90 %;血糖:5.24 mmol/L;血尿素氮:5.19 mmol/L,血肌酐:66.4 umol/L;总胆红素:4.89 umol/L,直接胆红素: 2.37 umol/L。术后患者恢复顺利,体温正常,术后第一天自主排便,腹腔引流无胆汁(0d50ml1d10ml2d20ml3d20ml),术后第三天拔出腹腔引流管。术后第五天白细胞:5.84X10^9/L,中性粒细胞百分比:76.40 %,血糖:5.85 mmol/L,痊愈出院

    鉴于患者入院时主要表现为急性梗阻性化脓性胆囊炎,胆囊颈部结石,而胆总管结石是本次就诊的次要环节,同时十二指肠乳头功能完好,没有发作胆管炎,因而我们采取了以上的治疗方案,即切除了急需处理的病变胆囊,同时也实施了对胆总管结石的治疗,保护了Oddi括约肌,保留了胆管的完整性。

制定合理、正确的手术方式是ERAS的一个核心环节。如果能够采用微创的技术,使机体达到最佳的内环境稳定、最轻的应激和炎性反应、最短的麻醉和手术时间以及最小的疤痕愈合,那么患者的受益将是巨大的。

传统的胆管探查+T管引流,因其自身的劣势,目前已被我院微创外科在国内率先提出的两镜联合方案(腹腔镜及十二指肠镜)及三镜联合方案(腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜)所取代,但是考虑到Oddi括约肌的重要性,如何保留其功能,减少术后反流性胆道感染及预防胆总管复发结石的出现,已成为目前争论的焦点。李宁主任治疗小组采用十二指肠镜下判断十二指肠乳头的状态及Oddi括约肌功能,对于功能良好、无急性胆管炎的患者实施腹腔镜胆道探查取石+放置胆管内支架+胆管壁造口一期缝合术来替代传统的EST+胆管取石,保护了Oddi括约肌,患者的受益将是长期的。该手术的成功也对微创外科今后的肝外胆管结石的治疗提供了新的借鉴方法。

ERAS是一种围手术期管理的创新概念,通过全新的微创治疗技术,量体裁衣式的治疗策略,优化的围手术期处理,最终实现外科手术的少疼痛、低风险,并实现患者的快速康复。“术后提早下床、早期进食”,“病愈提前出院”,“减少经济支出”这些都是患者对ERAS的最直观的体验。患者在入院24小时就实施了一次性根治手术,术后留院不到5天,比常规治疗缩短住院7-10天。住院费用4万元,比常规治疗少花费2-3万。该患者在诊治的过程中,充分体现了ERAS减少应激、加速康复的核心内容,并大幅度降低了患者的经济负担,社会效益及经济效益都达到了最优化。

精准治疗技术+最佳治疗策略+超前治疗理念是一名合格外科医生一生追求的目标。精良的手术技巧是保障外科治疗成功的基础,合理的治疗策略是外科医生对疾病把握度、综合判定能力及决策能力的最佳体现。先进的治疗理念是当今外科发展的核心,精准医学、损伤控制及快速康复是外科领域前进的方向。我们运用以上治疗策略,近2年来已经对80多例患者实施了相应的手术治疗,效果满意。随着微创技术的不断革新,围手术期处理的持续改进、相关学科的加强交流、运行机制的逐步完善,我院微创外科ERAS模式必将有着更加广阔的发展前景。我们会不忘初心,突破自我,砥砺前行,为造福更多的胆道疾病患者而不断努力。 

本文是李宁医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-12-31 22:20

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