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宁鹏
宁鹏 副主任医师
松原市中医院 儿科

特应性皮炎一般治疗

由于每个特应性皮炎患者的病情严重程度、合并的病变及发病年龄变异很大,在治疗上应尽量个体化。去除病因,避免刺激是其主要防治原则。最理想的方法是寻找出诱发原因,但因目前对其发病机制尚未完全明确,确定病因比较困难。因此,通过避免常见激发因素而使症状减轻或缓解是药物及其他治疗的基础。松原市中医院儿科宁鹏

第一节   病因治疗

遗传因素在特应性皮炎的发病中起关键作用。虽然近年对其易感基因进行了广泛的研究,但尚无法肯定何处基因最为关键,因此目前无法开展针对基因变异的基因治疗或纠正基因功能的方法。但遗传因素并非特应性皮炎发病的惟一决定因素,其发病受外界多种致病因素的影响,针对发病的不同环节进行适当的治疗,可以获得肯定的效果。

一、避免变应原

近年来的研究已明确肯定,外源性的变应原成为诱发或加重特应性皮炎的原因,包括屋尘螨、真菌、食物、花粉和青霉素等,这些变应原在其发病机制中起重要的作用,因此应明确环境、食物中哪些因素与特应性皮炎的发生有关并尽量避免,尤其是对重度伴治疗抵抗的患者。

预防性食物控制包括排除母乳喂养及排除性饮食,对易发展成特应性皮炎的高危儿童是否有预防作用,目前没有确认,这与不同的临床研究得出完全不一致的结论有关,但结果提示预防性食物控制对疾病的发生有推迟作用,可延长至3岁或更晚才发病。点刺试验和血清IgE检测阴性可排除可疑变应原,点刺试验阳性和体外变应原检测结果,特别是食物变应原,如与临床表现不平行,应进一步采用食物激发试验、排除食谱法、斑贴试验等作进一步验证。

1.食物   有约10%的儿童特应性皮炎患者可因饮食使病情发生变化,但成人患者受饮食因素影响较小。如怀疑对某种食物过敏,可每3~7d试食1次,若对病情没有影响,可正常食用。

2.吸入物   尘螨是最常见的使特应性皮炎加重的吸入物。定期在房间喷洒杀虫剂,或每天用高吸力吸尘器清扫房间有一定作用。

3.接触过敏   药物性接触过敏可使病情加重,也是治疗失败的原因之一,可做斑贴试验排除。

二、抗细菌和抗真菌治疗

目前研究表明,特应性皮炎患者的皮肤屏障功能遭到破坏,皮肤脂质尤其是神经酰胺含量减少,皮肤的pH呈偏碱性,纤维结合素与纤维蛋白原在皮肤上的沉积增加,角质形成细胞抗微生物肽段的产生减少,这些因素易引起金黄色葡萄球菌和真菌等微生物的定植和感染,反过来这些因素又可加重特应性皮炎病情。

(一)抗细菌治疗

1.理论基础   皮肤表面常居细菌有金黄色葡萄球菌、棒状杆菌、痤疮西酸杆菌等,这些细菌以定植的方式在皮肤表面定居、生长、繁殖,如正常人的光滑皮肤上可分离出3%~10%的金黄色葡萄球菌,在鼻前庭中的分离率更可高达30%,但一般不会导致疾病的表现。

(1)患者皮肤本身对金黄色葡萄球菌易患,易致皮损表面金黄色葡萄球菌定植和感染。国外研究表明特应性皮炎患者皮损区金黄色葡萄球菌的培养阳性率超过90%,且特应性皮炎患者所谓外观正常的皮肤表面,金黄色葡萄球菌的阳性率也高达80%,远高于正常人皮肤的阳性分离率10%;国内学者陈等对特应性皮炎患者全身皮肤多处皮损的细菌培养亦表明,特应性皮炎患者皮损处或正常皮肤处均可培养出金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。

(2)定植或感染的金黄色葡萄球菌可产生多种外毒素,包括肠毒素(SE)、中毒休克综合征毒素-1 (TSST-1)、表皮剥脱毒素等,根据抗原性和等电点的不同又可将SE分为5种血清型,即SEA~E,这些生物毒素均为超抗原,对淋巴细胞有强大刺激功能,可不经过抗原提呈细胞的处理,在低于普通抗原的浓度时便能与抗原提呈细胞的主要组织相容性复合体(MHC)类分子结合,直接激活T细胞增殖并释放细胞因子。

(3)金黄色葡葡球菌产物中有许多与特应性皮炎的发病有关。目前认为主要与金黄色葡萄球菌超抗原(SsAg)有关,分析可能原因有:①半数以上特应性皮炎患者的皮损或正常皮肤可以分离到产SsAg的金黄色葡萄球菌。②产SsAg金黄色葡萄球菌菌株的定植与病情严重程度相关。③大多数特应性皮炎患者血清中可检测到针对皮肤源性SsAg的特异性IgE抗体,且部分研究发现此抗体的存在与疾病严重性呈平行关系。④正常人和特应性皮炎患者局部皮肤以SEB行斑贴试验可产生红斑、硬化,诱导或加重皮肤炎症。⑤在定植有产SsAg金黄色葡萄球菌的特应性皮炎患者,被激活的T细胞表达特异的TCR Vβ,这些T细胞亚群分别与不同的SsAg相对应。⑥特应性皮炎患者外周血单个核细胞(PBMC)受SsA刺激后,可诱导Thl/Th2因子失衡。⑦特应性皮炎患者嗜酸粒细胞在SsAg的作用下细胞凋亡明显受抑。

陈艳等对特应性皮炎患者血清的检测亦发现,特应性皮炎患者血清中抗肠毒素SEBIgM、IgE水平均显著高于正常人,且随着治疗病情好转,其水平呈显著的下降,不仅提示特应性皮炎患者存在金黄色葡萄球菌近期或活动性感染或定植,且这种感染或定植与皮损的存在关系密切。研究发现,大约25%特应性皮炎患者可检测到针对金黄色葡萄球菌细胞壁成分的IgE,且与特应性皮炎病情严重程度一致。Tada等发现83% (80/96)的成人特应性皮炎患者血清中可检测到抗SEA、SEB的特异性IgE, Bunikowski等报道抗SEA和SEBIgE水平升高且与病情严重程度相关,提示SEB本身可以作为变应原,刺激机体产生IgE,一方面通过介导抗原提呈,促进T细胞活化,另一方面可借助嗜碱粒细胞和肥大细胞表面IgE受体,诱导组胺释放,促进抗原提呈,加重IgE介导的炎症介质的释放。

2.抗细菌治疗方法   抗细菌感染的治疗原则是在培养出致病菌后进行药敏试验,根据药敏试验结果指导临床用药。由于细菌感染是使特应性皮炎病情加重的因素之一,且细菌培养和药敏试验需要一定的时间等,故在特应性皮炎中常采用循证医学的方式进行临床用药。

(1)系统用药:对于合并有细菌感染的特应性皮炎,国外推荐使用7~10d的第1代或第2代的头孢菌素或部分合成青霉素,可取得良好的治疗效果;青霉素或头孢菌素为变应原时,林可霉素或夫西地酸也是比较好的选择。

国内刘永生等对特应性皮炎皮损处微生物的培养及药敏试验结果表明,金黄色葡萄球菌对利福平、万古霉素、头孢孢唑啉、头孢夫辛钠、苯唑西林等有较好的敏感性,而对青霉素、红霉素均耐药,不宜选用。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是临床关注的重要耐药菌,据分析特应性皮炎皮损中MRSA分离率处于第2位,仅次于皮肤慢性溃疡患者。由于特应性皮炎合并金黄色葡萄球菌感染不是暂时性的问题,因此系统使用抗生素时应注意其使用的时间、频度,及时根据药敏试验更换抗生素,防止细菌出现多重耐药,避免产生更严重的后果。

(2)外用抗生素:在皮肤上外用抗生素可达到较高的药物浓度,可避免严重的全身不良反应,但可能引起局部致敏及细菌耐药,如夫西地酸存在局部耐药问题,部分高达30%~76%;莫匹罗星,是一种新型的局部外用抗生素,其作用靶点为细胞壁上的异亮氨酸转移核糖核酸酶,其外用时表现出良好的皮肤表层穿透能力,活性稳定,抑菌活性可以维持24h以上,清除过程相对较慢,药性稳定特久,其治疗特应性皮炎继发感染的效果与口服头孢氨苄类似;新霉素、红霉素等不宜外用,因易引起局部过敏或刺激反应,且耐药率也比较高。

(3)可外用防腐剂,如甲紫、聚维酮碘、氯己定、高锰酸钾、三氯生、氯碘羟喹等。

(4)有作者利用金黄色葡萄球菌研制的自身菌苗治疗特应性皮炎继发的感染,也获得了较好的治疗效果。推测其治疗机制是刺激机体产生自动免疫,主要以增强细胞免疫为主,使致敏淋巴细胞产生淋巴因子,吸引嗜中性粒胞及巨噬细胞到炎症局部,并提高吞噬和杀菌能力,同时也刺激机体产生抗体或杀菌物质而达到协同杀菌作用,从而清除体内的金黄色葡萄球菌,提高人体对金黄色葡萄球菌的特异免疫力,减少复发,缩短病程,提高治愈率。

(二)抗真菌治疗

真菌不仅可作为气传变应原成为重要的致敏原之一,也可粘附于皮损表面,定植感染并诱发或加重特应性皮炎,近年研究较多的是马拉色菌与特应性皮炎的关系。Sugita等研究显示糠秕马拉色菌等是特应性皮炎患者的常居真菌,患者体表分离的菌种数多于健康对照者,且特应性皮炎患者对马拉色菌SPT(针刺反应试验)阳性率远远高于健康正常人,特应性皮炎患者血清中亦可检出马拉色菌特异性的IgE;除此之外,SPT阳性或血清马拉色菌特异性IgE阳性患者的临床症状较SPT阴性或IgE阴性患者严重。

真菌作为致敏原己得到公认,如果肯定患者发病与真菌感染明显相关,特别是多种真菌IgE阳性者,可使用广谱抗真菌药物,如伊曲康哇是有效的。

三、恢复并保护皮肤屏障

皮肤屏障功能障碍是特应性皮炎发病的重要基础,也是各种诱发或触发加重皮肤炎症的条件,因此恢复并保护皮肤屏障是特应性皮炎治疗中必须充分考虑的问题,也是成为各种疗法的重要基础。

 

四、特异性免疫治疗(脱敏治疗)

主要应用于对气传变应原高度过敏的患者,而对轻、中度过敏患者无明显作用,对食物过敏者不应采用此法治疗。这类患者主要表现有严重的红斑、苔藓样变和瘙痒性丘疹。脱敏治疗时应先以低浓度的尘螨浸液开始,逐渐增加浸液量或浸液浓度行皮下注射。具体参照第18章。

第二节   饮食控制

研究发现,在儿童人群中食物过敏者占4%~5%,而在特应性皮炎儿童中80%以上可查出食物过敏原,因此对婴幼儿特应性皮炎患者检测食物过敏原,并控制饮食,在其诊治中具有重要意义。

一、食物变应原与发病

目前,食物变应原在儿童特应性皮炎的发展和加重过程中所起的作用己逐步被确认。许多实验证实,至少35%~60%的特应性皮炎患儿是由食物过敏引起的,其中69%的重度和53%的中度患儿对食物过敏。研究证实,在特应性皮炎患儿的皮损中可分离出食物相关抗原的特异性免疫活性细胞,血清中亦可检出其相应的特异性IgE。

1.食物过敏的原因

(1)饮食结构的改变,动植物蛋白摄入增加和婴儿期添加动植物蛋白辅食提早,这些因素致食物过敏性疾病呈上升趋势。

(2)婴幼儿胃肠道免疫和非免疫功能未发育成熟,出生后1个月内胃酸分泌少,在2岁内肠道蛋白水解酶的活性也未达到成人水平,肠道绒毛膜的屏障保护作用差,这也导致食物抗原易于通过肠道粘膜进入体内。

(3)在正常情况下,大多数小儿肠道对食物抗原产生耐受反应(发生机制尚不完全清楚),但在有特应性皮炎遗传易感的儿童中,食物抗原易诱发各种异常免疫反应。

2.母乳喂养   目前,对母乳喂养与特应性皮炎之间相关性的问题一直有争议,一方面认为母乳喂养有保护效应,另一方面则认为母乳喂养时免疫球蛋白或其他因子转移使特应性皮炎发病风险升高。在一般情况下,仍提倡延长母乳喂养的时间,推迟固体食物的喂养。如患儿确实对牛奶过敏,则不仅要停用牛奶及一切相关制品,对于哺乳母亲,也同样不能食用同类的食物。

3.其他   3岁后患儿通常对食物过敏原产生耐受,开始对屋尘螨、杂草、动物皮屑及真菌等吸入物过敏。

二、食物变应原种类

国外研究表明,90%的食物变应原为鸡蛋、牛奶、花生、大豆和小麦,其中又以鸡蛋最为常见。约1/3食物致敏的患儿在1~3岁可逐渐失去对食物的超敏反应,其预后主要决定于致敏食物种类、特应性水平、患者禁食的依从性。监测患者血清食物特异性IgE的水平波动情况,对评价患者是否己失去对食物的敏感性有一定帮助。临床观察表明,若患者己经失去对该食物的敏感性,即使再给予该食物,也不会引起变应性反应的症状和体征。但是,由于禁食某些食物如鸡蛋、牛奶不能不考虑营养和儿童生长发育的问题,使得饮食控制受到限制。

三、食物变应原检测

1.IgE检测   对特应性皮炎患儿进行常见食物的特异性IgE检测,方法简便,样血量小,不需要停用抗组胺药。对于血清中特异性IgE水平高、且明确食用后引起特应性皮炎的食物,应尽量减少摄入,可起到对特应性皮炎的预防和治疗作用。同时特应性皮炎只是食物过敏表现之一,许多患儿还伴有哮喘和胃肠道过敏的症状,避免接触变应原对预防和控制这些疾病有一定的临床意义。检测血清中食物特异性IgE的缺点是相对昂贵。在婴幼儿中最常见检测到的食物变应原是鸡蛋、牛奶、花生、小麦、鱼和大豆,可通过Fx5e(Uni-CAP系统)对食物进行筛选,如阳性,进行特异性的单一变应原IgE CAP RAST法进行确认和分级。

2.皮肤点刺   皮肤点刺(SPT)相对便宜且很快出结果。SPT法对食物变应原高度敏感,但特异性相对较低,且需要儿童的协作,如生理盐水作为阴性对照时无反应,而组胺阳性对照至少有3mm风团,所检测的食物如出现超过3mm的可见风团时提示为阳性结果。

四、其他饮食控制

有报道提及患特应性皮炎的患儿不能耐受口服或胃肠道外补充钙,若改为低盐饮食即可导致特应性皮炎的好转,但其具体机制不明,可能与调整了特应性皮炎胃肠道的通透性,从而改变了对潜在变应原的吸收有关。

芬兰学者Hoppu报道,患特应性皮炎的母亲摄入富含维生素C饮食可使母乳中维生素C含量明显增高,能够降低婴儿患特应性皮炎的危险性。

虽然食物过敏是婴幼儿特应性皮炎发病的重要因素,但婴幼儿对食物的过敏会随年龄的增长而逐渐消失,继而对吸入物变应原的敏感性增加。

第三节   维护皮肤的屏障功能

皮肤是人体最外在的器官,其功能是使人体在变化不定的外环境中保持内环境的相对恒定,其最大的功能就是起保护作用,可对机械性、物理性、化学性和生物性的外来刺激进行有效防护,其中皮肤的屏障功能发挥着重要作用,它可防止有害物质入侵,维持机体的各种正常功能并且调控外来物质的经皮吸收以及皮肤水分蒸发,以此来维持内环境的相对恒定。

皮肤干燥在特应性皮炎患者中非常常见,并且是特应性皮炎诊断的标准之一,润肤剂已被作为特应性皮炎的重要治疗手段。特应性皮炎皮肤干燥可引起以下改变:①炎症;②皮肤顺从性差易致裂口;③降低皮肤屏障功能;④增加金黄色葡萄球菌的粘附。近年来,随着对皮肤的屏障功能与特应性皮炎发病的相关性认识的不断深入,恢复和保护皮肤的屏障功能已成为治疗特应性皮炎的一个重要措施。

一、皮肤屏障及其功能

皮肤屏障的结构基础是角质层以及表皮脂质、天然保湿因子(NMF)。

角质层是表皮最外层结构,是由正常死亡的角质形成细胞相互重叠形成的致密结构,作为表皮的终末分化细胞被包埋在富有脂质的细胞间质中。角质层表面以长键共价结合神经酰胺,与细胞外间隙的内源性脂质相互作用并排列成多层的双层薄片,其结合的神经酰胺跨越毗邻的两层起着“分子铆钉”的作用。

表皮脂质含有神经酰胺、游离胆固醇和非酯化脂肪酸等成分,分析发现大多脂类为非极性物质,可以限制水分在细胞内外及细胞间流动,这些脂质成分在基底层细胞向角质层分化的过程中,其含量逐渐增高,到达角质层时被排除至细胞间隙,形成防止水分丢失的屏障。

皮肤的天然保湿系统主要由水、脂类、天然保湿因子组成。在正常皮肤角质层内含水10%~15%,低于10%就会产生干燥,角质层中含有两种水,即结合水和游离水,正常健康人角质层含水量中5%为牢固结合水分,即暴露于相对湿度为零的大气环境中也不会蒸发消失;10%为疏松结合的水,与天然保湿因子和相关的物质密切有关,而超过40%以上的水是游离水分,此部分水变化很大,也是表皮屏障破坏时最易丢失的部分。目前公认的观点是皮肤角质层中的水分含量是维持皮肤柔软性和弹性最重要的因素。

天然保湿因子是存在于角质层内能与水结合的一些低分子量物质的总称,包括氨基酸、吡咯烷酮羧酸、乳酸盐、尿素、胺、葡糖胺、枸橼酸盐、磷酸盐、有机酸及钾、钠、镁等物质,占到角质层的10%。通过对人表皮角质层的分析证实,其主要脂质的含量分别是神经酰胺占50%,非酯化脂肪酸占30%,胆固醇15%和胆固醇脂占5%,其中神经酰胺是最主要的天然保湿因子,其分子结构含有两条长链烷基、一个酰胺基团和两个羟基基团,这些基团使神经酰胺兼有亲水和疏水的特性,既可通过渗透压来吸收水分子,保持角质层内水分的相对恒定,又可明显地增强角质细胞间的粘着力。实验研究证实,若减少表皮角质层中的神经酰胺含量,会导致皮肤干燥脱屑的现象,而恢复神经酰胺的含量则可改善皮肤的干燥程度,减少脱屑现象。

皮脂腺分泌的皮脂在角质层的表面形成一种脂膜,也有助于阻止角质层内水分的丧失。角质层细胞、角质层内天然保湿因子和角质层皮脂膜共同参与构成的水屏障,对于防止水分流失、维护皮肤的屏障功能起着重要作用。

二、研究皮肤屏障功能的方法

现在有多种试验仪器可对皮肤屏障功能进行检测。皮肤水分流失测试仪可检测经表皮失水率,表皮含水量检测仪可检测皮肤含水量,多普勒血流仪可检测皮肤血流量,pH检测仪可检测皮肤pH。

1.经表皮失水率(TEWL)   皮肤水分流失测试仪有湿度及温度传感器,可对皮肤表面水分蒸发的浓度梯度进行测量,其结果以TEWL值表示。TEWL值决定于皮肤屏障功能的完整性,当皮肤屏障功能受损时,TEWL值升高。Maibach等用7.5%的十二烷基硫酸钠和Agner等用二甲基亚砜进行皮肤刺激试验,发现敏感性皮肤TEWL值显著增高,差异有显著性。

2.表皮含水量   水分是皮肤上介电常数最大的物质,因此当水分含量发生变化时,皮肤的电容值同时发生变化,这种变化可以通过表皮含水量检测仪测得,从而间接反映出皮肤的含水量。敏感者面部基础表皮含水量较正常皮肤低,且差异有显著性。

3.皮肤血流量   皮肤血流量的变化反映于皮肤表面红斑的产生,色度检测仪通过检测皮肤表面红斑大小从而判断血流情况,Stefania用色度检测仪检测后发现敏感性皮肤与正常皮肤相比,面部Colormeter a*升高,且差异有显著性;皮肤血流量还可用激光多普勒仪进行测定,其原理是激光多普勒可通过分析红细胞所散发的光线而对血流情况进行检测,Issachar等用甲基尼古丁涂抹于前臂屈侧,用激光多普勒仪测定发现,敏感性皮肤与正常皮肤相比,皮肤血流量增加,差异有显著性。

4. pH  pH计可以检测出皮肤表面的pH,敏感性皮肤pH基础值较正常皮肤高,但差异无显著性。Issachar等用乳酸分别涂抹鼻唇沟及前臂屈侧,进行pH检测后发现,敏感性皮肤前臂屈侧pH变化与正常皮肤相比,差异无显著性;鼻唇沟处敏感性皮肤在刺激开始时下降较正常者快,随后两者较正常者高,25min后二者差异有显著性。

三、皮肤屏障功能的自我修复

一旦皮肤屏障功能受损,经皮水分丢失就会增加,而这一信号传至细胞间就激发了表皮重新湿润的过程,TEWL为1%时就足以激发表皮屏障的修复,表皮重新湿润包括开始屏障修复、改变表皮水分分布、开始真皮水分渗透至表皮和合成细胞间脂质四步。这一机制可以解释在伤口修复过程中外敷能通透水气的封闭剂的作用优于不能通透水汽的封闭剂,因为不能通透水汽,TEWL就可下降至零,这样就不能形成信号激发修复开始。通过皮肤屏障功能的修复,可使皮肤保湿系统功能恢复正常,保持皮肤所含水分。当皮肤屏障的自我修复功能不能恢复正常的皮肤保湿功能时,就会出现干燥脱屑的临床症状,这时就需要外来的保湿剂来帮助其恢复皮肤屏障功能。

四、保湿剂组成及其功能

保湿剂是模拟人体皮肤中油、水、天然保湿因子的组成及比率而人工作合成的复合物,作用在于延缓水分丢失、增加真皮与表皮间的水分渗透,为皮肤暂时提供保护、减少损伤,促进修复。

(一)皮肤保湿剂组成

由主要成分以及其他辅助成分组成。主要成分包括封闭剂、吸湿剂、亲水基质、防光剂和一些特殊添加成分,而辅助成分有乳化剂、防腐剂、香料、脂质体等。

1.封闭剂   可以在皮肤表面形成封闭薄膜,用以减少TEWL,成分主要为油脂类。

(1)常用封闭剂成分:①油类和蜡类,如液状石蜡、矿物油、石蜡、角鲨烷;②硅油,如二甲聚硅氧烷、环聚硅氧烷;③蔬菜和动物脂肪,如可可脂、羊毛脂;④脂肪醇,如羊毛脂醇、软脂醇;⑤蜡脂,如羊毛脂、蜂蜡、硬脂酸酯;⑥脂肪酸,如羊毛脂酸、硬脂酸;⑦固醇,如胆固醇;⑧蔬菜蜡,如棕榈仁蜡、小烛树蜡;⑨磷脂类,如卵磷脂;⑩多元醇,如丙二醇等。其中液状石蜡是最有效的封闭剂之一,硅油是一种较新的制剂,不油腻、基本无味、较少引发过敏及痤疮,故市售保湿剂中应用较多,而羊毛脂因为价格较贵、气味特殊以及有潜在致触作用而应用较少。

(2)神经酰胺:是一种类磷脂,有6种类型,占表皮脂质的51.9%,从天然皮肤中提取非常困难,采用人工合成的方法可获得类似神经酰胺的物质,可大量批量生产。由于神经酰胺是皮肤中存在的天然保湿因子,因此具有良好的保湿作用,修复皮肤屏障功能良好,同时非常安全。特应性皮炎患者皮肤角质层内神经酰胺含量下降,皮肤菌群分泌的神经酰胺酶亦分解神经酰胺,均损害了皮肤的屏障功能,使水分丢失增加和抗原吸收增多,导致皮肤干燥及高反应性。特应性皮炎皮肤对刺激的易患性增加可能表明患者的表皮分化存在缺陷,而炎症诱导的皮肤损伤使这一缺陷变得更为复杂。Chamlin等在治疗顽固性特应性皮炎患儿中将其日用护肤品替换为以神经酰胺为主要成分的保湿剂,3周后再进行特应性皮炎严重程度评分,结果显示患者临床症状明显改善,经皮水丢失值明显下降,角质层水合度和粘合度渐趋于正常,显示在顽固性特应性皮炎患儿的治疗中神经酰胺是有效的辅助治疗措施。

2.吸湿剂   作用机制是从真皮及外界环境中吸收水分,保存于角质层中。如果让吸湿剂从外界环境中吸收水分,皮肤周围相对湿度至少应达到70%,而在实际中相对湿度是不能达到这一水平的,故局部外用的吸湿剂大多是从真皮而非环境中吸收水分。吸湿剂主要包括:甘油、蜂蜜、乳酸钠、尿素、丙二醇、山梨醇、吡咯烷酮羧酸、动物胶、透明质酸、维生素及蛋白质等。

(1)尿素(urea):在皮肤天然保湿因子中占7%,具有良好的保湿性,同时又是良好的助透剂,浓度可在10%左右。Loden等研究发现15例特应性皮炎患者前臂在经含尿素的保湿剂治疗20d后,皮肤电容增加,TEWL明显改善,对十二烷基硫酸钠的刺激反应也下降,显示含尿素保湿剂能改善皮肤的屏障功能,降低对外界刺激的敏感性,减轻特应性皮炎患者皮肤对十二烷基硫酸钠刺激的反应。

(2)吡咯环酮羧酸钠(PCA ):在天然保湿因子中约占12%,但它的保湿功能远胜于甘油,而且没有甘油的粘腻感,可人工合成,其在化妆品中的浓度为2%。

(3)乳酸(lactic acid):在NMF中约占12%,保湿功能优于甘油,易溶于水且相对稳定,在化妆品中的浓度为5%。

(4)锚丝保湿剂(anchoringmoisturizer):是一种乙酰基玻尿酸(AcHA),是一种高分子保湿剂。它的吸水原理与锚丝有关。高分子保湿剂的一侧以锚丝疏水性牢固地结合在皮肤表面,它的亲水性一侧裸露在大气中可以充分地吸收水分,因此它的吸水性很强,起到良好的保湿作用,这是较新一代的保湿剂。

3.亲水基质   指吸湿剂中一些能与水结合的大分子,能保持水分及封阻作用,包括透明质酸、硫酸软骨素、胶原、弹力蛋白及DNA等。富含这些亲水基质的保湿剂可以从真皮中吸取大量水分并与之结合,无论在低湿度还是在高湿度条件下,都具有相同的高吸湿性。透明质酸(HA):是葡糖胺聚糖(GAGs)的主要组成成分,是构成细胞间质和细胞外基质的主要成分,皮肤HA存在于细胞间的胞外基质中,是细胞间的填充物。真皮和表皮中均含有HA,真皮层较厚,细胞间的胞外空间大、基质多,含HA的量较多。HA在细胞外基质中的相对含量或浓度并不低,约为2.5mg/ml。 HA在较高浓度时,其长的分子链相互交织成网状,且分子中的羧基和其他极性基团可与水形成氢键而结合大量水分,在皮肤组织中的保水作用是其最重要的生理功能之一,其理论保水值高达500ml/g以上,在结缔组织中的实际保水值约为80m1/g。与其他保湿剂相比,周围环境的相对湿度对其保湿性的影响效小,无论在低湿度还是在高湿度条件下,它都具有相同的高吸湿性。HA作为保湿剂较少单独使用,常与其他保湿剂配合使用。HA属于高分子聚合物,具有很强的润滑感和成膜性,含HA的护肤品涂抹时润滑感明显,手感良好,涂于皮肤后,可在皮肤表面形成一层薄膜,使皮肤产生良好的光滑和湿润感,对皮肤起到保护作用。含HA的护发品,可在头发表面形成一层薄膜,起到保湿、润滑、护发、消除静电等作用,使头发易于梳理、飘逸自然。

4.防光剂   能防止细胞损伤及脱水。与光老化有关的紫外线主要是中波紫外线(UVB)和长波紫外线(UVA),皮肤被照射后可产生自由基,这些自由基经氧化或交联作用损伤DNA,造成皮肤干燥、脱屑、脆性增加以及修复功能减退。防光剂分物理性与化学性两种。

(1)物理性防光剂  主要包括氧化锌、二氧化钛,在皮肤表面形成屏障反射UVA和UVB。

(2)化学性防光剂   可吸收某段光谱的紫外线而起防晒功效,成分有对氨基苯甲酸酯、水杨酸酯及二苯酮等,市售防光产品成分多以化学性防光剂为主。

5.乳化剂   是保湿剂中的主要辅助成分,用于使原本不相溶的几种液体乳化形成均一的混合物,如油和水,常用的乳化剂有甘油单酯、甘油双酯、磷脂等。乳化剂目前仍是外用剂型中应用最多的基质。

6.防腐剂   在生产及使用过程中为防止微生物的污染,常需在化妆品中加入一些防腐剂,包括轻苯甲酸酯类、能释放甲醛的化合物、一些络合剂如依地酸(EDTA)以及乙醇等,这些物质虽有良好的防腐作用但常常成为接触性皮炎的原因。

7.香料   用于掩饰原有成分味道或还可产生宜人味道,如肉桂醇、异丁香酚等,但某些香料会产生皮肤刺激症状,尤其对于一些已有疾患的敏感皮肤。

8.脂质体   呈双壳球状,直径<5um,双壳含与皮肤细胞膜类似成分,球芯为水溶性保湿剂、维生素或其他药物。脂质体作为药物载体能较好的包裹亲水或亲油性药物,提高药物的渗透性,增加药物在皮肤中的滞留量,降低药物对皮肤的刺激性。近20年来,皮肤局部用脂质体制剂日益引起关注,脂质体在保湿剂中的应用是皮肤护理产品中的一个较新的进展。

(二)临床应用

1.改善皮肤干燥状态   保湿剂可以明显提高皮肤的含水量,增加皮肤弹性,故各种原因所导致的皮肤干燥、瘙痒及脱屑时均可以使用。

2.预防皮肤受损及促进受损皮肤修复   研究发现保湿剂还可以预防正常皮肤受损并对己受损的皮肤有治疗作用,在研究外用保湿剂的预防作用时,发现保湿剂可明显减轻0.1375%十二烷基硫酸钠的损伤,并保护皮肤;被损伤的皮肤外用保湿剂5d后,屏障及水合功能明显改善,促进了皮肤的修复。

3.辅助治疗特应性皮炎   特应性皮炎患者皮肤干燥,是保湿剂很好的适应证,对于轻或部分中度特应性皮炎患者,可作为主要的治疗手段之一。

(三)常见不良反应

主要是刺激性或过敏性接触性皮炎,主要有香料、防腐剂、乳化剂、羊毛脂及其衍生物与防晒剂等。有些学者的研究发现外用保湿剂对正常皮肤可能造成不良影响。

五、皮肤屏障功能缺陷

1.皮脂腺数目减少、体积缩小   有文献报道特应性皮炎患者的皮肤皮脂腺数目减少、体积缩小,皮肤表面的脂类物质含量降低,含水量减少,非酯化脂肪酸的减少改变了角质层的酸性pH,皮肤的屏障功能遭到破坏,使金黄色葡萄球菌易于生长繁殖,从而加重或诱发特应性皮炎。

2.天然保湿因子中间丝相关蛋白含量的减少或缺失   天然保湿因子是由表皮中的中间丝相关蛋白(filaggrin )分解形成的,中间丝相关蛋白基因R501X与2282de14的突变,导致中间丝相关蛋白含量的减少或缺失,可能是引起特应性皮炎的主要原因。通过补充外源性天然保湿因子,可以更有效地治疗这类疾病。

3.皮损区失水率增加   提示皮肤屏障功能受损,是否非皮损区的皮肤屏障功能亦受损仍存在争议,但Jakasa等研究发现,与正常皮肤相比,特应性皮炎患者非皮损区对十二烷基硫酸钠的渗透性明显高于正常皮肤,提示特应性皮炎非皮损区皮肤也存在屏障功能的改变,强调了对特应性皮炎非皮损区皮肤同样需要进行保护,并尽量避免可疑致敏物。

特应性皮炎患者皮肤屏障的受损机制至今尚不完全清楚,有作者应用测量电阻抗的仪器及其他无创性方法(经皮水分丢失、电容)对健康受试者及特应性皮炎患者的皮肤进行评估,并观察了一种新型保湿剂的疗效。结果显示,特应性皮炎患者的皮肤与正常对照相比,屏障作用、水合作用及特定模式的电阻抗出现异常,治疗后水合增加,且特定阻抗指数发生逆转,作者以此证明所使用的保湿剂可改变特应性皮炎患者皮肤的生物物理学参数,同时电阻抗技术似乎对特应性皮炎的研究,尤其是保湿剂的疗效提供了有价值的信息。

4.皮肤结合水能力及水分和自然保湿因子含量降低   这可增加经皮水分丢失,引起皮肤干燥、瘙痒而搔抓,搔抓不仅可促进炎性细胞介质的释放、使瘙痒恶化,还因表皮剥蚀使刺激性或敏感性物质易于渗入,促使特应性皮炎复发或加重。局部应用保湿剂可在角质层表面形成一层脂膜,延缓TEWL,减轻皮肤干燥和瘙痒,使角质层软化增加皮肤弹性避免皲裂,防止病原微生物尤其是金黄色葡萄球菌的入侵。

六、保湿剂治疗

干性皮肤是特应性皮炎的主要体征,尽管目前缺乏保湿剂对特应性皮炎治疗疗效的直接证据,但由于其可延缓皮肤水分的挥发,并显著缓解特应性皮炎患者所伴有的皮肤干燥,因此目前趋于应用保湿剂辅助治疗特应性皮炎,而实际上保湿剂在特应性皮炎的治疗中己应用很广。在欧洲,保湿剂被广泛用于特应性皮炎治疗领域。它可以减少疾病的复发,加强药物的功效,减少药物的不良反应。主要表现在:改善炎症性皮肤病所造成的皮肤屏障功能的改变;减轻皮肤病的症状,如瘙痒、烧灼感和粗糙感;恢复受刺激肌肤的弹性和稳固性;掩饰受激惹皮肤以及干性或油性皮肤。

保湿剂中的润肤成分可以为低、中度特应性皮炎提供非糖皮质激素的替代疗法。在法国,特应性皮炎的局部治疗通常是先使用糖皮质激素,待皮损减轻或消退后,再以润肤剂进行维持治疗,这种方法可以使特应性皮炎的复发率明显降低,并可减少糖皮质激素的使用量,当然作为辅助性治疗产品的保湿剂都必须安全、有效,疗效需经专业评估。

(一)保湿剂选择

1.一般选择原则   辅助性基础治疗在特应性皮炎的治疗中很关键,应规则足量使用保湿剂,它们应至少每天规则性地使用2次,即使在没有任何临床症状时均应使用,而且在游泳和洗浴后均应加用1次;如果需全身外用保湿剂,推荐儿童每周外用250g,成人每周则至少需要外用500g。

(1)根据个体皮肤状态、季节及气候条件,甚至每天的时段选择:由于保湿剂种类较多,包括闭合剂、湿润剂、润肤剂、蛋白复原剂等,这些不同种类的保湿剂是基于它们不同的作用机制而配成,因此可根据患者对不同保湿剂的偏好及患者的发病年龄及病情的轻重不同而处方不同种类的保湿剂,原则是保证患者基础治疗达到最优化。

(2)油包水和水包油剂型保湿剂:可保持或恢复皮肤的屏障功能,含聚乙二醇单十二醚(一种硬化剂)的保湿剂有助于止痒,加入尿素的保湿剂有助于加强皮肤的水合功能,而加入水杨酸的保湿剂可用于治疗慢性角化过度性皮肤。

(3)润肤剂:可使皮肤保持较好的水合状态而缓解瘙痒,一旦瘙痒和炎症得到明显控制后即换用润肤剂,这已成为治疗特应性皮炎的标准处理方式。有研究表明,保湿剂治疗特应性皮炎可减少50%左右糖皮质激素的用量,而且保湿剂可增强特应性皮炎皮损对糖皮质激素的治疗反应。

2.相关进展

(1)烟酰胺软膏:有作者研究了局部使用烟酰胺软膏改变特应性皮炎皮肤屏障的研究。该作者采用的是左右对照研究法,用白凡士林治疗特应性皮炎皮损的效果进行比较,最后通过仪器设备测量经表皮水分丢失率和角质层水合作用来判断其治疗作用。结果显示烟酰胺软膏明显减少了经皮丢失的水分,同时尽管烟酰胺和白凡士林均增强了角质层水合作用,但烟酰胺的增强效果明显大于白凡士林。因此对于特应性皮炎,烟酰胺软膏是一种比白凡士林更有效的增湿剂,因此可以将其作为特应性皮炎的辅助治疗药物。

(2)富含镁的死海盐溶液:镁盐,是一种死海海水普遍存在的矿物,被认为对炎症性疾病有积极作用。有作者研究死海深层富含氯化镁的盐浴对特应性皮炎患者的疗效。该实验中,患特应性皮炎的志愿者将一前臂浸没在含有5%死海盐的浴液中15min,另一手臂浸没在自来水中作对照,以经表皮水分丢失、皮肤水合程度、皮肤粗糙及皮肤发红为观察指标,研究发现与对照组相比,死海盐溶液浴可明显提高前臂的皮肤屏障功能,可使皮肤粗糙和发红明显减轻,表明盐溶液浴具有很好的耐受性,可提高角质层的水合程度及减轻皮肤粗糙和炎症。作者认为死海盐溶液浴的有益作用最可能和高镁含量有关。己知镁盐能与水结合,影响表皮增生和分化及加快穿透性屏障的修复。

(3)多磺酸粘多糖:喜疗妥霜中的活性成分是多磺酸粘多糖(MPS)脏器类肝素,可由皮肤渗透进入皮下组织和真皮层发挥作用。国内有作者对其治疗特应性皮炎进行了相关的观察,实验表明喜疗妥有一定的治疗作用,其作用机制可能与MPS的性质有关,它能抵制表层凝血酶和微凝血酶的形成,能抑制组织中蛋白酶及玻璃酸酶的活性,促进局部血液循环,具有极强的消肿、抗炎功能;此外它还能促进垂体肾上腺素的分泌,稳定内环境,使细胞间质的勃性、渗透性和保存水分的能力恢复正常,因此喜疗妥治疗特应性皮炎应该适合,而且由于该药无局部刺激过敏等不良反应,长期使用仍相当安全,不会出现皮质类固醇治疗所特有的不良反应,为临床治疗特应性皮炎提供了一个较好的外用药物。

3.其他   维生素中维生素E对细胞的脂质及脂蛋白起保护作用从而促使皮肤的保水能力。维生素A被皮肤吸收后可令皮肤柔软丰满,促进修复由紫外线损伤的真皮结缔组织。泛醇(前维生素B5)为渗入性保湿剂,可以刺激细胞的合成及修复组织而增强皮肤屏障功能。

(二)常用市售保湿剂

1.丝塔芙系列护肤品(法国高德美公司生产)   丝塔芙洁面乳、丝塔芙保湿润肤霜和丝塔芙保湿润肤露,它所加的主要是保湿剂和润湿剂,所以既可以适用于健康人,也可用于异位性皮炎等皮肤病的辅助治疗。

2.理肤泉营润身体乳膏(法国LaRoche-Posay医学护肤研究室推出的护肤品)   是在保湿剂维生素E中加入法国富含硒LaRochePosay温泉水配制而成,可用于异位性皮炎、耐受性差皮肤。

3.宝洁玉兰油多效护肤系列   是由宝洁公司P&G生产的系列护肤品,加有维生素B3、维生素B5,涂抹后可以使皮肤细皱纹和皱纹外观上得到改善,滋润皮肤、去除干燥,恢复肌肤弹性和紧绷,使毛孔缩小、皮肤更细腻。

(三)使用注意事项

(1)正常皮肤屏障的表皮pH在5.5~6.0,因此洗浴时应使用pH 5.5~6.0的酸性化洗浴剂更好,以保护皮肤酸性化的屏障,在洗浴后使用偏酸性的润肤剂使皮肤表面形成一层脂质膜,有助于阻止皮肤表面水分的蒸发丢失。

(2)目前推荐的洗浴方法为:①规律洗浴,水合皮肤并去除死皮,对大部分特应性皮炎患者来说清洗和水化皮肤是有效的;②每天在温水中洗浴一次,数分钟即可;③使用增加水分的清洁剂;④避免使用抗菌性洗浴剂,以免引起细菌耐药;⑤浴后适时擦干并马上使用润肤剂,其最佳使用时间是在洗浴后3min内,此时可使皮肤达至最佳的水合状态。

(3)油剂和霜剂洗液能提供更好的屏障作用。总的来说,油性润肤剂更好,不过更易显脏。躯干及面部应使用不同的润肤剂,患者应被允许自己决定使用更适合自己皮肤的那种润肤剂,这决定于润肤剂的有效性和患者的接受程度。应经常使用润肤剂,因为任何一种润肤剂的最大持续作用时间为6h左右。

据Cork调查,仅5%的特应性皮炎患者的父母懂得如何进行局部治疗,23%的患儿从不接受润肤霜软膏治疗,而接受润肤剂治疗的患儿每周润肤剂的平均用量仅54g。在此调查基础上,Cork又进行了更进一步的试验,即在不增加外用皮质类固醇强度和用量的情况下,润肤剂的用量增加800%,即每周使用润肤剂426g,结果患者湿疹的严重程度下降了89%。欧莱雅化妆品公司应用LIPIKAR BODY EMOLLIENT(理肤泉营润身体乳膏)对90例10个月至10岁的特应性皮炎患儿进行了研究,在外用皮质类固醇强度和用量保持不变的情况下,患者每天应用理肤泉营润身体乳霜7~10m1,结果3周后98%的患者皮肤干燥症状得到改善,86%的患者瘙痒症状减轻,85%的患者红斑减退。上述实验说明润肤剂辅助治疗特应性皮炎有一定的效果。

综上所述,皮肤屏障的破坏使得刺激物和致敏原易进入机体,触发湿疹样皮损的形成,是特应性皮炎等皮肤病产生和发展的关键。完整的润肤疗法能修复被损坏的皮肤屏障,是特应性皮炎重要的辅助疗法。保湿剂最好选用在正常皮肤中含有的天然保湿因子为保湿剂的原料,其特点应具备以下特点:吸湿能力强,其吸湿能力不受外界湿度的影响;具有适当的粘度,不因其吸湿后改变其特性;无色、无味、无毒、无刺激性、无侵蚀性;与其他物质相容性好,并有良好的溶解度;无损于基质外观,力求外观良好,并且不易氧化。

七、其他外用疗法

煤焦油具有缓解瘙痒和抗炎的作用。有研究表明,中、重度特应性皮炎患者一侧肢体外用煤焦油与另一侧肢体外用1%氢化可的松的疗效相当。目前在临床上煤焦油主要用于治疗慢性皮损,但它可引起毛囊炎和光敏感的不良反应。

1.乙氧苯柳胺软膏   是一种非激素类抗炎、抗过敏外用药,商品名艾迪特软膏。本品为外用非菌体类抗炎新药,对Ⅰ型和Ⅳ型变态反应具有明显的抑制作用,它不仅能抑制肥大细胞释放过敏介质,而且可直接拮抗炎症介质(组胺、5-HT、 PEG1等)增加皮肤毛细血管通透性的作用,抑制炎性肿胀和炎症增殖过程的肉芽组织增生,可应用于特应性皮炎的治疗,并且临床上也可见到明显的效果。不良反应主要表现为局部刺激反应,如痒、红、灼热、脱屑等。

2.肝素软膏  是由酸性粘多糖类低分子肝素配以玻璃酸钠“高级脂肪酸”月桂氮卓酮等制成的外用乳膏剂。低分子肝素与肝素协同因子Ⅱ相互作用,有效地阻止炎症细胞在血管壁的附着,降低局部血液粘稠度、改善血液循环和增进血管通透性,具有抗凝,抗炎作用,可抑制胶原纤维的超常增生;透明质酸是一种高分子量的直链多糖,系天然保湿剂,可以吸收和保持其自身重量的千倍水分。海普林软膏有可长期使用、无反跳现象及有一定的预防作用,这种伴侣治疗方案,特别适用于异位性皮炎的婴幼儿患者。

3.盐酸多塞平(5%)乳膏   先由美国Gen Derm公司研究开发,用于治疗异位性皮炎有较好的疗效。国内盐酸多塞平乳膏又称普爱宁,为非甾体抗组胺药物,可阻断H1受体,其阻断H1受体的作用比苯海拉明强775倍,比赛庚啶强11倍,能抑制组胺的释放,迅速减轻瘙库症状,此外盐酸多塞平还是H2受体、胆碱能受体、α-肾上腺受体的拮抗剂。本品不良反应轻微,仅有一过性痛感,且无需停药,症状自行消失。由于本品具有抗胆碱作用,因此对于未治疗的窄角性青光眼或有尿潴留倾向的患者应禁用,孕妇及哺乳期妇女慎用。外用,2~3次/d。

4.冰黄肤乐软膏   为一种外用藏药,含有冰片等多种中药成分,在瘙痒性皮肤病的治疗上取得了较好的效果,也可用于特应性皮炎的治疗。但最近有连续的文章报道提示其可能加入了糖皮质激素,如地塞米松等,其用于婴幼儿的特应性皮炎及面部皮损时应格外谨慎。

5.其他外用制剂   如维生素B12、甘草凝胶等治疗特应性皮炎的疗效仅被小规模的临床随机试验所证实,用于特应性皮炎的治疗尚需要大样本的临床试验作进一步的评估。

第四节   治疗依从性评估

治疗依从性是指患者遵从医嘱和(或)治疗建议的程度,即遵医程度,不依从常易导致治疗效果不佳,达不到治疗目的或导致药物不良反应,同时还可引起其他社会问题。患者治疗依从性的测量方法有自我报告法、档案记录法、药物用量计数法、药物浓度监测法和药物疗效评价法等。改善治疗依从性的措施包括进行健康教育、加强医患交流、简化治疗方案、创造良好的社会环境、降低医疗费用、采取护理干预、开展药学服务等。

患者的依从是医疗得以奏效的前提条件,依从性是影响治疗效果的重要因素,尤其是对象特应性皮炎这类需要长期治疗的慢性疾病患者。国内医务工作者对依从性问题的关注始于20世纪80年代后期,以理论研究、药物疗法、新技术运用、影响因素等为主要研究方法。

一、影响依从性的因素

阻碍患者依从性的因素包括患者与医师缺乏交流,患者对医务人员的不信任,治疗方案复杂,患者对病情认识不足,患者家属对病情重视不够,患者对所用药物不了解,患者认为药物没有疗效,患者担心药物的不良反应,患者对疾病治疗缺乏信心,患者不清楚用法,患者家庭经济困难,经过治疗症状有所改善后自行停药,以及儿童用药有困难等因素。促进依从性的因素如下:

1.健康教育  可提高患者和家属对疾病和治疗方案的认识,帮助患者树立正确的健康观念,是提高患者依从性、改善治疗效果的重要途径之一。

2.加强医患交流   改善医患关系将对提高患者的依从性起到重要作用。正确的诊治、良好的医德、富有同情心、热情的态度、足够的诊治时间、对诊断明确解释、满足患者期望等都会引起患者的好感和信任,从而树立患者坚持治疗的信心和勇气。

3.简化治疗方案   使治疗方案简单易懂、易于实施,尽量减少用药种类和次数,用药时间尽可能与患者的生活规律保持一致。

4.其他   努力为患者提供全方位的药学服务,不断提高用药依从性。

二、不依从导致的后果

患者对治疗不依从可导致疾病不能完全得到控制或反复复发和加重,使患者的生活质量下降;疾病复发或恶化意味着患者要使用价格更贵、不良反应可能更大的药物进行治疗,同时患者还可能失去工作机会、福利待遇和时间等;如果在儿童期对特应性皮炎控制不佳,其中相当部分的特应性皮炎患者在青少年或成人期可发展成特应性鼻炎或过敏性哮喘,同样增加了今后治疗的成本或影响今后的生活质量。

 

三、测量依从性的方法

依从性的测量方法较多,可归纳为自我报告法、档案记录法、药物用量计数法、药物浓度监测法和药物疗效评价,在评价异位性皮炎患者对治疗的依从性方面主要有以下方法。

1.自我报告法   通常采用问卷对患者或患者家属进行面对面询问、电话访问或信访等方式了解与依从性相关的问题,了解患者对治疗的依从程度。一般认为自我报告法可信程度最高。问卷通常包括患者的一般社会特征、依从性评判标准、影响因素等内容。目前较符合我国习惯的依从性判定标准有:您能否按照医师要求的次数服药;您能否按照医师要求的量服药;您能否按照医师要求的时间服药;自从诊断为该疾病以来,您能否按照医师的要求长期服药从不间断;自从诊断为该疾病以来,您能否按照医师的要求服药从不擅自增加或减少药品品种。采用4分制评分:1分,根本做不到;2分,偶尔做得到;3分,基本做得到;4分,完全做得到。总分越高,说明依从性越好。

2.档案记录法   主要用于检测患者诊疗规律的指标,通过观察患者的随诊程度,如就诊时间和次数,判别患者对治疗的依从性。

3.药物用量计数法   将患者服用的药片或药液置于专用药瓶中,根据处方、日用量及用药周期来推算、比较瓶中实际剩余的药片数或体积。该法所得结论准确,统计资料可定量化是其优点。但也有不易推广之处,例如操作程序繁琐,医疗档案必须齐全,许多环节及因素较难控制等。

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宁鹏
宁鹏 副主任医师
松原市中医院 儿科
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