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牛剑峰
牛剑峰 副主任医师
烟台业达医院 妇产科

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表

 

第一部分:尿失禁及其严重程度

    许多病人时常漏尿,该表将用于调查尿失禁的发生率对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状,近可能回答以下问题。烟台业达医院妇产科牛剑峰

    患者姓名                             性别                        

 填表日期                          病历号                       

1、请填写您的出生年月:                     

2a. 您经常漏尿吗?

    口从来没有

口大约每周1次或更少

口每周2-3

口大约每天1

口大约每天数次

口总是

3. 何时出现漏尿?

口从不(尿液无漏出)

口在能达到厕所之前

口当咳嗽或打喷嚏时

口当睡觉之时

口当进行体力活动或锻炼之时

口当你完成如厕而穿戴之时

口无原因

口总是在漏尿

有时尿失禁患者不得不垫用卫生巾、布片和卫生纸用以保护,如您有这类情况,请回答以下的问题

4a. 在过去的四周内您是否用过任何保护措施?

口从来没有(直接回答问题5

口有些时间

口多数时间

口总是

4b. 过去四周内您曾采取保护措施,请问彩用哪一种?

口卫生纸或布片

口小卫生巾或内裤衬垫

口专用尿失禁裤/专用卫生布/其他尿垫

口其他物品-请表述所用物品                     

4c. 每天需要更换保护护垫多少次?

口从来没有

1-2

3-5

6次以或以上

我们需要了解您自己估计的漏尿量

5a. 您通常的漏尿量有多少(无论是否带有护垫)

口无

口少量

口中等量

口大量

5b. 近四周内漏尿量最严重的一次有多少?

口无

口少量

口中等量

口大量

第二部分:日常生活

6. 漏尿对您的家务劳动有多大影响(如家务、自理活动、举重物)

口无

口有点

口中等

口明显

7. 漏尿对您的户外活动有多大的影响(如购物、访友、看电影)

口无

口有点

口中等

口明显

8. 漏尿对您的工作有多大的影响?

口无

口有点

口中等

口明显

9. 漏尿对您的活动有多大影响(如散步、和孩子玩耍、跑步、锻炼)

口无

口有点

口中等

口明显

10. 当你处于一个不熟悉的环境时是否担心厕所所在位置?

口无

口有点

口中等

口明显

11. 您是否因担心漏尿而减少饮水量?

口从不

口偶尔(小于1/3时间)

口时常(1/3-2/3时间)

口多数时候(多于2/3时间)

口总是

12. 您是否因为漏尿而避免旅游(如小车、公交车和长途汽车)?

口无

口有时

口时常

口总是

13. 在近四周内,您感觉漏尿对您的生活有多大的破坏?

请在0(无)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0   1   2   3   4   5   6    7   8   9  10

最差                                     最佳

第三部分:性生活问题

16. 您是否有阴道疼痛或不适?

口无

口有点

口中等

口严重

17. 您目前有性生活吗?

口有

口无,因为我有漏尿

口无,因为其他原因    如选择“无”,请到问题20

18. 您同房时是否感到疼痛?

口无

口有点

口中等

口严重

19. 您同房时是否有漏尿?

口无

口有点

口中等

口严重

20. 在近四周内,您感觉漏尿对您的性生活破坏有多大?

请在0(无)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0   1   2    3   4   5   6   7   8    9     10

                                         极为严重

口不适用于我

第四部分:情绪部分

21. 漏尿症状是否使您感到抑郁?

口无

口是,有一点

口是,中等

口是,很严重

 

 

 

22. 漏尿症状是否使您感到很焦虑或神经紧张?

口无

口是,有一点

口是,中等

口是,很严重

23. 漏尿症状是否使您感到沮丧?

口无

口是,有一点

口是,中等

口是,很严重

24. 由于漏尿您曾否感到难堪?

口无

口是,有一点

口是,中等

口是,很严重

25. 漏尿症状是否减少了您的生活乐趣?

口无

口是,有一点

口是,中等

口是,很多

第五部分:其他泌尿系症状

26a. 每天排尿次数?

口每小时1

口每2小时1

口每4小时或更长时间1

26b. 这对您来讲是多严重的问题?

请在0(元)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0    1    2    3    4    5    6    7    8    9    10  

                                                极为严重

27a. 在夜间,您平均大约每夜起来如厕多少次?

口无

1

2

3

4次或以上

27b. 这对您来讲是多严重的问题?

请在0(无)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0    1    2    3    4    5    6    7   8    9   10

                                             极为严重

 

 

 

 

 

28a. 您是否需要急忙如厕?

口从不

口偶尔(小于1/3时间)

口时常(1/3-2/3时间)

口多数时候(多于2/3时间)

口总是

28b. 这对您来讲是多严重的问题?

请在0(无)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0    1    2    3   4    5    6    7    8    9    10

                                              极为严重

29a. 您是否感觉有膀胱疼痛?

口从不

口偶尔(小于1/3时间)

口时常(1/3-2/3时间)

口多数时候(多于2/3时间)

口总是

29b. 这对您来讲是多严重的问题?

请在0(元)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0   1    2     3    4     5     6     7     8     9     10

                                                     极为严重

30a. 在开始排尿前是否有延迟现象?

口从不

口偶尔(小于1/3时间)

口时常(1/3-2/3时间)

口多数时候(多于2/3时间)

口总是

30b. 这对您来讲是多严重的问题?

请在0(元)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0   1    2     3    4     5     6     7     8     9     10

                                                     极为严重

31a. 您是否不得不增加腹压以维持持续排尿?

口从不

口偶尔(小于1/3时间)

口时常(1/3-2/3时间)

口多数时候(多于2/3时间)

口总是

31b. 这对您来讲是多严重的问题?

请在0(元)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0   1    2     3    4     5     6     7     8     9     10

                                                    极为严重

32a. 当排尿时您有无排尿断续一次以上现象?

口从不

口偶尔(小于1/3时间)

口时常(1/3-2/3时间)

口多数时候(多于2/3时间)

口总是

32b. 这对您来讲是多严重的问题?

请在0(元)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0   1    2     3    4     5     6     7     8     9     10

                                                    极为严重

33a. 您认为您得尿线是        

口正常

口偶尔减少(小于1/3时间)

口时常减少(1/3-2/3时间)

口多数时候减少(多于2/3时间)

口总是

33b. 这对您来讲是多严重的问题?

请在0(元)-10(极为严重)之间圈出符合您感觉的数字

0   1    2     3    4     5     6     7     8     9     10

                                                    极为严重

 

 

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