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医学科普

针灸治疗疼痛的作用机制

发表者:牛西武 6808人已读

针灸是中国一项古老的治疗技术,是通过针刺人体表面的一些特殊位点,即穴位,达到治疗疾病的目的,迄今已有2000多年的历史,治疗范围非常广泛。针灸已在160多个包括西方发达国家在内的国家和地区中应用,世界卫生组(WHO)也推荐针灸可用于43种疾病的治疗。在针灸的众多治疗作用中,针刺相关穴位所产生的镇痛作用最为人们所关注,也是西方现代医学开始研究针灸作用机制的最主要领域,本文就近年来针刺镇痛的现代医学机制研究进展做一综述。好大夫工作室中医科牛西武

 

1.针刺镇痛研究概况

30多年前,针灸在西方的应用仅限于亚洲裔人群目前,而随着1972年美国总统尼克松的访华,针灸技术的独特性引起了西方主流医学界的高度兴趣,也就此打开了东西方医学交流的大门。1992年,美国国会成立了替代医学委员会。1997年,根据一些设计严谨并设有合适对照组的临床试验研究结果,美国国立卫生院(NIH)发表了一项声明,确认了针灸在疼痛、恶心、呕吐等症状的治疗中有显著疗效。1998年,针灸成为最受美国医生欢迎的替代医学疗法。1999年NIH成立了国家替代医学中心。

从上世纪70年代开始,与针灸相关研究论文逐渐在SCI收录的学术期刊上发表,1973-1997年,平均于每年148篇,其中98篇为论著,而从1998年到2009年,这一数字增加到700篇,其中450篇为论著。在1991年到2009年总共发表的3975篇针灸相关的研究论文中,有41%(1647篇)是与疼痛和镇痛相关。因此,从在某种程度来说,针刺镇痛机制的研究过程中也是东西方医学理论体系相互融合和相互借鉴的一个过程。

2.针刺镇痛的东、西方医学理论基础

相对于治疗来说,中医针灸的哲学基础更强调预防。中医认为自然界共生着两种相互对抗而又相互补充的力量,即为阴和阳,这两种力量的相互作用能够调节体内关键性能量,也就是“气”的流动。当人处于健康状态时,阴和阳是平衡的,“气”的流动是平顺的、规则的;当阴阳失衡时,就会对“气”产生干扰,导致疾病的产生。中医还认为,“气”是在体内的网络状管道中运行的,起到连接内部器官与皮肤表面的作用,这些管道就是所谓的“经络”,人体上361个穴位就分布在这些经络上。基于这一理论,中医认为疼痛的产生是由于经络的阻塞,当通过针刺穴位使“气”运行通畅时,疼痛则自然缓解。

但是,在现代科学研究中,尚没有发现有“经络”这种物质存在,也就是说没有解剖学基础。然而,在中医经络理论的指导下,确实能够有效的治疗一些疾病,因此,经络可能不是一种物质,而更可能是一个功能性的集合体,是神经、循环、内分泌、免疫等多种生理功能的集成表现。40多年来,众多中外学者应用西方现代科学技术,获取了大量针刺镇痛的解剖学、神经生理学、生物化学等方面的证据,初步构建了针刺镇痛机制的理论框架,即针刺是通过兴奋传入神经,调节疼痛在脊髓的信号传导以及在大脑的感知,进而产生镇痛效果。许多动物、人体以及影像学研究都是在这一理论框架下展开研究。

3.针刺镇痛的特点

目前的研究多认为,针刺的镇痛作用主要是由两部分组成,即精神心理成分和生理作用,而针刺镇痛的生理作用有赖于穴位的选择、是否产生得气感、针刺后的刺激模式、强度、持续时间、遗传个体差异性等。

3.1穴位的选择

针对不同疾病引起的疼痛,穴位的选择非常重要,直接关系到镇痛的效果。现代的针灸研究者通常会是采用中医针灸师依据中医理论所选取的选穴。中医和西医在疾病本质的理解上有着本质的不同,即西医对疾病的定义是限定和量化的,而中医更强调整体观,认为疾病是机体各功能间、机体与外部环境之间的失调所导致的,因此,基于恢复机体平衡的理念,穴位的选择至少应该遵从以下三个原则:①在经络体系中,选择正确的经线比选择正确的穴位更重要;比如应该选择胃经治疗胃部相关疾病;②采用距离发病器官较近的器官,比如足太阳膀胱经上的金门穴(BL63)治疗眼部疾病,因为膀胱经是达到头部,连接眼睛内眦的。③哪里有痛,哪里就是转运节点,这就选择阿是穴,即手指触诊感到有压痛的地方。

在现代针灸的实验研究中,实际已应用的穴位并不多,据统计,SCI收录的针灸相关的研究中(1899-2010),有三个穴位应用最多,分别是合谷穴(LI4)345篇,足三里穴(ST36)299篇,内关穴(PC6)259篇,另外研究较多的穴位是百会穴(主要用于治疗精神疾病)、列缺穴(主要治疗颈部疼痛)、委中穴(主要治疗腰背痛),分别在34、10、8篇研究中应用。

2.2穴位的特异性

在一篇针对“针灸穴位特异性”问题的全面综述中,Zhang等发现,在12项临床试验中,与非穴位或不相关穴位的假针刺组相比,半数试验显示真穴位有显著的治疗效果。但是并不是所有的实验都是有合适的对照组。在6个低危险度倾向的试验中,有5个试验显示假针刺组与针刺组之间没有显著性差异,在近期的一个综述中,有作者甚至认为,假针刺组与针刺组一样有效。从神经生理的角度来说,在身体的任何一个部分针刺,都会产生相同的效果似乎是不合理的。由于体表神经的分布并不是均一的,因此刺激某些部位应该能够产生不同的作用似乎应该更合理。

2.3非穴位的选择

与选择一个能够产生治疗作用的特定穴位相比,选择一个针刺点作为对照组似乎更难。更加中医的理论,身体上分布着14条“经”,类似于交通干道,和无数的“络”,类似于由干道上分出来的小道,因此,从理论上来说,很难找到完全不受经络影响的部位。鉴于大部分的经集中分布于肢体和躯干的前面或后面,躯干的侧面和肩部似乎更适合作为“非穴位”;另一个较为通用的方法是在距离真穴数毫米或数厘米处,任选一点作为对照组。再者,为了避免另一条经线的影响,可选择两条相经线的中点作为非穴位对照,理论上来说,对两条经线的影响都很小。

2.4得气感

在临床实践中,中医针灸医生特别强调针感,认为只有在针刺穴位部位病人出现一种特殊感觉的时候,针刺镇痛的效果才明显。这种特殊的感觉被描述为酸、胀、麻木和沉重感,被称为“得气感”。与之相对应的是,针灸医生指尖上也会产生特殊的感觉,这种感觉就是被牵住,旋转或上下移动针体的阻力增强。

2.5累积效应

给予针刺穴位后,动物和人体的实验都显示,疼痛的阈值是逐渐升高的,提示针刺的镇痛效果是一个逐渐累积的过程。而且,在针刺结束后,这种镇痛作用尚能持续一段时间。这些实验采用的疼痛模型是由钾离子引起的急性痛,测痛点选择在头部、胸部、背部、腹部和腿部等8个位点,镇痛作用稳定,且维持了100分钟。其中对合谷穴的研究显示,针刺合谷穴后,痛阈逐渐升高,针刺20-40分钟后达到顶峰,并在针刺结束后,维持大约30分钟。

2.6耐受现象

1979年,Tang等首次发现电针刺的持续时间与镇痛效果之间并没有直接关系,在进一步的研究中,发现针刺30分钟可以提高大鼠的痛阈89%,但若持续给予电针刺激,痛阈不会进一步升高,反而会逐渐降低,最终恢复到正常水平,即耐受现象。这种针刺镇痛的耐受现象可能不但与中枢阿片肽受体的失活或下调有关,而且与针刺在引起阿片肽释放的同时,也会引起抗阿片肽的物质(如缩胆囊肽)有关,随后,Han等也证实心室内注射抗缩胆囊肽血清可以翻转针刺镇痛的耐受现象,在连续6个小时的针刺过程中,针刺依然能够产生镇痛作用。因此,不建议采用持续的电针刺激。有报道显示持续30分钟是较为合理的针刺持续时间。至于针刺的间隔时间,则依据疾病的不同而各有差异。Liu等报道在炎性相关疾病中,1周1次最有效,其次是1周2次,1周5次则没有治疗效果。

2.7个体差异性

针刺镇痛有明显的个体差异性,在一项比较三种针刺模式镇痛效果的实验中发现,针刺和电针刺激都能够显著升高痛阈。在11个受试者中,有5个镇痛效果显著,而在这个5个受试者中,有2个仅对电针刺激有效果,而3个仅对手动针刺有效果。这些结果提示,针刺镇痛的效果不但与个体差异有关,而且与针刺的模式有关。另外,这种个体差异性可能与遗传有关。

2.8频率依赖性

有证据显示,电针穴位刺激的频率不同,激活的神经通路也不相同。Sluka等在对关节炎大鼠的研究中发现,低频电针刺激(2Hz)可以增加脊髓中5-羟色胺的释放,而高频针刺则没有此作用。而另一方面,高频电针刺激(100Hz)可以减少脊髓背角天冬氨酸和谷氨酸的释放,低频则没有此作用。更为有趣的是,频率的镇痛效果似乎与疾病的类型相关,Zhang等发现,在大鼠的炎症反应模型中,10Hz,而非100Hz,能够通过激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)达到抑制炎症的效果。在一个椎管狭窄引起的神经病理性疼痛中,Sun等发现2Hz电针30分钟能够显著抑制冷刺激的高敏感性超过24小时之久,而100Hz电针则无此作用。目前,大部分研究显示低频电针的镇痛效果要好于高频电针,但在缓解脊髓创伤引起的肌肉痉挛治疗中,100Hz效果要好于2Hz。

2.9刺激强度

与频率相比,电针的强度似乎并没有引起足够的重视,其中一个重要的原因就是不同于频率,强度的可变化空间不大,即只能在感觉阈值与疼痛阈值之间变化,这种变化一般不超过6倍(0.5-3mA),而频率的变化则能够达到50-100倍(1 or 2-100Hz)。能够引起镇痛效果的电针强度似乎与机体的生理状态密切相关。Barlas等报道在没有病理性疼痛的健康志愿者中,需要较高强度的刺激才能够提高痛阈。Wang等比较了两种强度的电针刺激对术后疼痛的影响,结果发现4-5mA的经皮电刺激能够减少镇痛药的需要量大约为34%,而9-12mA的刺激能够减少65%的镇痛药量。而在炎性条件下,似乎低强度的刺激更有利。

2.10精神因素

在临床的治疗干预过程中,药物、生理、手术的作用通常伴随着精神因素的影响,针刺镇痛的过程中,同样也伴随着精神因素的影响,也就是说针刺所产生的生理作用与患者的期望所产生的影响是并存的,并且这两种作用很难截然区分。Kong等发现对针刺效果的正面期待心理能够增强针刺镇痛的效果,即不但主观的疼痛感觉评分降低,而且对伤害性刺激的脑功能成像也发生了改变;他们还发现期待心理能够在一些特定的部分产生镇痛作用。另外,该研究组还发现虽然针刺能够引起一些特定脑区的功能变化,但假针刺能够产生与真针刺相近的镇痛效果。他们推测,期待能够激活前脑的一些脑区,进而影响到皮层下一些脑结构对疼痛的整合,而针刺则是激活自外周到中枢神经传导进而抑制皮层对疼痛的感知和整合的,也就是说精神因素引起的镇痛与针刺镇痛所激活的神经传导通路可能是不相同的。

3.针刺镇痛的外周穴位机制研究

在传统的针灸临床实践中,针刺的镇痛疗效与“得气”的感觉密切相关,这种“得气”感包括患者自身具有特征性的“酸、麻、胀”的感觉以及针灸医生进针过程中的抵抗感以及牵拉感。因此,了解针刺穴位局部究竟发生了怎样的改变,有助于我们理解针刺镇痛的机制。

3.1穴位肌肉组织内的生理改变

1973年,Shen等人设计了这样一个实验,将针灸针插入L1-4或足三里穴位进行刺激同时记录穴位下方肌肉的肌电图,结果显示,肌电图记录波幅的大小与针灸医生施针的“得气”感及施针的强度呈明显正相关。如果在施针的穴位下局部肌肉注射普鲁卡因麻醉剂,这些感觉均消失,同时,在腰麻病人中,针刺足三里也不能获得“得气”感,肌电图也描记不到肌肉收缩的波幅。以上实验结果均提示“得气”感首先起源于针刺引起的肌肉收缩冲动。2002年,Kawakita等人提出“得气”感主要由肌肉深部组织上的多种受体产生,他们的这种观点受两个先天感觉缺失的稀有病例观察报告支持,其中一人没有皮肤浅感觉,而当针灸针在穴位内转动时有“得气”的感觉,同时患者能够有自主反应;而另一位深浅感觉都缺失的病人则完全没有“得气”感。由此可见,针刺激活深部组织(主要是肌肉)的多种感受器可能是“得气”感的起源。

3.2穴位结缔组织内的生理改变

近年来,Langvin等人对“得气”感产生的穴位周围机制又提出了新的假说。他们认为,针刺治疗的机制主要在于不断旋转的针刺针使周围结缔组织缠绕在针上,而缠绕在针刺针上的组织在随着针的运动过程中向周围组织传递了机械信号。近期的另一实验也证明了这一观点,当针刺足三里穴有良好的镇痛效果时,结缔组织中肥大细胞脱颗粒现象增强,如果肥大细胞被药物损伤时,针刺足三里的镇痛作用也减弱。因此,结缔组织中的肥大细胞在针刺镇痛过程中起了十分重要的作用。

   此外,Nanna Goldman等人在Nature Neuroscience发表论文称针刺产生的镇痛效果是一种局部效应,而这种局部效应产生机制主要是穴位周围腺苷的释放。他们发现针刺足三里穴位时可以明显减弱同侧肢体的炎性痛,而对对侧肢体痛没有明显效果。同时发现针刺时穴位周围组织内腺苷成倍增加,且当腺苷合成被阻断或者使用腺苷A1受体拮抗剂时,针刺的镇痛作用明显减弱;同样的,针刺对于腺苷A1受体敲除小鼠没有镇痛作用。因此,他们认为针刺镇痛的机理主要在于促使穴位周围腺苷释放增加,并通过腺苷A1受体起到局部镇痛作用。

4、针刺镇痛的中枢机制研究

4.1神经生理学研究

4.1.1针刺镇痛的脊髓机制

在临床上,中医针灸医生通常是根据治疗需要而选择不同的穴位,其主要依据是经络理论中穴位的功能特异性。其中一个重要的原则就是若疼痛发生在头、颈、上肢等部位,上肢的穴位一般作为治疗首选;而下肢的穴位主要用于治疗坐骨神经痛和腹部疼痛,这与脊髓节段的神经支配是一致的。机体主要由皮肤、肌肉、骨骼、内脏构成,由运动神经支配,而感觉信息则经传入神经进入脊髓背角。相关的神经电生理研究支持了这一观点。Wu等20发现在猫的后肢给予热伤害性刺激时,选择相同脊髓节段支配的足三里穴位镇痛,其镇痛效果明显好于非同一节段的合谷穴。Dai等21则发现针刺足三里可以抑制伤害性刺激所引起的脊髓背角c-fos基因的表达。因此,虽然对于某些疼痛其治疗穴位的选择与疼痛部位并不在同一个节段,但这些研究结果提示针刺的镇痛效应至少部分是通过调制脊髓疼痛信息的整合完成的。另外,在对脊髓神经元的突触传导研究中发现,针刺足三里等穴位导致突触前C传入神经的去极化,使神经末梢P物质和谷氨酸等神经递质的释放减少,而且还能够抑制伤害性刺激引起的脊髓背角中由交感神经介导的单纤维神经冲动。电针足三里还能够使脊髓背角的伤害性神经元处于长时的膜超极化状态,因而突触后电位也能够产生抑制作用22

4.1.1针刺激活的神经传导通路

疼痛的神经传导主要分为上行和下行传导通路,而上行传导通路又分为脊髓侧脑束和脊髓丘脑束主要有有两个主要的痛苦上升途径:在脊髓侧束和脊髓丘脑束。前者源于脊髓背角浅层,并向臂旁外侧核投射,主要连接参与处理疼痛情感成分的脑区;后者源于脊髓背角的浅层和深层,投射到丘脑,并连接皮层参与感觉分辨和疼痛情感部分23。临床和基础研究均显示,针刺激活的传导通路与疼痛的传导通路有重叠。如图2所示,来自疼痛部位和穴位的神经兴奋在脊髓背角和中丘脑(如束旁核)进行信息整合。

中枢神经系统的内源性下行抑制系统是20世纪人们了解疼痛机理的一个重要发现,下行抑制系统由许多脑区组成,包括延髓头端腹外侧部(RVM),导水管周围灰质(PAG),弓状核(Arc)等,实际上与阿片类物质镇痛或脑区刺激引起的镇痛一样,这个系统在针刺镇痛中也起着关键性作用24

 

 

4.2影像学研究

针刺镇痛的神经生理学机制研究主要集中于动物研究,近年来,随着影像学技术的发展,由于其具有的无创特性,人们开始将这些技术直接应用于人体,以期揭示针刺镇痛的中枢机制。功能性磁共振(fMRI)研究显示,在针刺合谷、足三里或阳陵泉等穴位时,能够调节大脑边缘系统和皮层下结构。当产生得气感时,中脑的导水管周围灰质和中缝大核,岛叶、下丘脑、伏隔核和主躯体感觉运动皮层被激活,而一些脑区表现为失活,如前喙的一部分扣带皮质,杏仁核和海马复合体。为了明确针刺同一脊髓节段的不同穴位是否能够产生不同的中枢反应,Zhang等比较了针刺足三里/三阴交与针刺阳陵泉/承山所激活的脑区,发现确有不同,前者主要激活前额叶脑区,而使下丘脑失活,而后者则激活下丘脑,而抑制运动脑区。因此,这证明刺激同意脊髓节段的不同脑区能够产生不同的作用,这一发现支持了存在穴位特异性。进一步的研究还显示,刺激穴位能够激活下丘脑和主要体感运动区,而抑制前脑皮层,而非穴位刺激则没有此作用。当与视觉相关的穴位位于足部的侧面,通常用来治疗与眼睛相关的疾病,当刺激该穴位时,fMRI显示,视觉皮层被激活,而刺激非穴位则没有此作用。

5. 参与针刺镇痛的相关神经神经递质

早在上世纪70年代,韩济生等人就发现经过针刺后的供体兔子脑脊液灌流到受体兔子中,能在受体兔子体内起到很好的镇痛作用,强烈提示化学介质在针刺镇痛中起到非常重要的作用。几十年来,众多研究者在人体及动物实验中都证明了针刺镇痛是许多化学递质及调质参与的复杂的生理过程。这些神经递质及调质主要包括:

5.1阿片肽

众所周知,在中枢及外周神经系统存在β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽以及μ、δ及κ型阿片受体,这些阿片肽类物质及其受体对镇痛起着十分重要的作用,而内源性阿片肽的发现进一步证明其在针刺镇痛中可能起到了重要的作用。1977年,Mayer等人发现,阿片受体特异性的拮抗剂能够部分逆转电针刺激治疗牙髓痛的效果,经过针刺镇痛治疗的脑瘤以及慢性痛病人,他们的脑脊液中可以发现类β-内啡肽物质的增加。纳洛酮能在猫及猴中减弱针刺的镇痛作用,此外,在阿片受体缺失的CXBK小鼠中,针刺镇痛效果不是很明显。而当使用D-氨基酸、D-苯基丙氨酸、杆菌肽等肽酶抑制剂保护阿片肽不受分解时,针刺的镇痛效果可以增强。鉴于以上结果,阿片类物质在针刺镇痛中的作用得到了广泛的研究。

5.1.1 外周阿片肽

众多证据充分证明阿片物质能够调节外周炎性痛:局部注射阿片拮抗剂能够消除针刺对CFA致大鼠炎性痛的镇痛作用,而局部注射β-内啡肽抗体或促肾上腺皮质激素释放因子也可以降低针刺镇痛效果。以上结果强烈提示在针刺镇痛过程中外周阿片类物质起了调节炎性疼痛的作用。

5.1.2    中枢阿片肽

众多实验证明不同频率的电针刺激会引起不同类别阿片物质的释放。大鼠脊髓灌流液放射免疫检验结果显示低频率(约2Hz)刺激时脑啡肽释放增加,而高频率(约100Hz)刺激时强啡肽释放增加,这一结果与人体实验结果也相一致。同时,不同频率的电针刺激也会激活不同类别的阿片受体:生理状态下,低频电针刺激激活μ-、δ-受体,高频刺激激活κ-受体;而病理性疼痛中,电针刺激仅能激活μ-、δ-受体,不能激活κ-受体。大鼠实验还证明低频电针刺激激活μ-、δ-受体能够获得比高频电针刺激更强烈更持久的镇痛作用。而不同频率的针刺镇痛作用也可能是由表达不同的阿片受体的大脑核团介导的,例如,大鼠弓状核毁损可以清除低频电针刺激的镇痛作用,对高频刺激的作用没有影响,而臂旁核毁损时可以影响高频电针刺激效果,对低频电针刺激效果不受影响。此外,Zhu等人2004年实验结果证明到丘脑中央下核显微注射纳洛酮可以阻断高频电针刺激镇痛作用,而顶盖前区前核纳洛酮显微注射则能阻断低频电针刺激的镇痛作用。

前人的实验研究已经证明,众多脑区及脑核团都参与了针刺镇痛的过程,比如丘脑中央下核(Sm)、尾状核(Cd)、隔区(Sp)、伏核(Ac)、弓状核(Arc)、中脑导水管灰质(PAG)及中缝大核(NRM)都表达阿片肽及阿片受体。PAG是抑制疼痛的重要脑区,该区域内含有高密度的阿片受体,在该脑区通过纳洛酮或者抗体阻断阿片受体能够显著减轻针刺镇痛效果;相反对,阻断内源性阿片肽降解的肽酶抑制剂能够有效的提高并延长针刺镇痛效果。类似的,阻断视叶前区、松果体、隔区、尾状核、杏仁核及尾状核的阿片受体同样能够清除针刺镇痛效果。He等人在实验中证明电针刺激后兔子的痛阈增高,且尾状核区内阿片物质增多,同时μ-阿片受体阻断剂能够阻断电针的镇痛效果,δ-及κ-受体阻断剂则无影响。弓状核中也有大量的β-内啡肽类神经元,弓状核毁损后针刺镇痛效果完全消失。丘脑视高密度表达阿片受体,针刺镇痛的效果可以被该区域显微注射纳洛酮阻断,而丘脑视前核属于边缘系统,因此人们猜测电针刺激能够激活丘脑视前核神经元上的阿片受体从而起到调节痛觉情感的作用。

5.2 缩胆囊素肽(CCK-8)

CCK-8广泛表达于脊髓及各个脑区,参与多种生理机能,当CCK-8与其受体结合时能够有效的抑制阿片类物质的活性。目前,已有多个实验证明CCK-8参与了针刺镇痛的过程:Ko等人2006年大鼠实验中发现高频电针刺激可以使其丘脑CCK受体mRNA表达水平升高;Huang等人实验发现鞘内注射CCK-8能够抑制电针镇痛效果,而注射其受体拮抗剂则能够加强镇痛效果;Zhou等人早在1993年的实验中就发现电针镇痛不敏感的大鼠脊髓内有大量的CCK-8释放,而电针镇痛效果明显的大鼠脊髓内仅有少量的CCK-8释放,如果在电针镇痛不敏感大鼠侧脑室注射CCK mRNA的反义寡核苷酸,其脑内CCK-8含量降低,大鼠可由电针及吗啡镇痛不敏感者转变为敏感者。此外,Lee等人通过大鼠甩尾实验证明对针刺足三里穴镇痛效果不明显的大鼠体内CCK-A受体mRNA表达的水平明显高于敏感者。由此可见,CCK释放的量及其受体表达的密度与个体对针刺镇痛的敏感性密切相关。

5.3 5-羟色胺(5-HT)

中枢神经系统大量表达的5-HT及其受体,它们与调节伤害性感受密切相关。针刺镇痛能够脊髓及中缝大核中5-HT及其代谢产物表达增加,而在多种动物实验中毁损中缝大核或使用5,6-双羟色胺(5,6-DHT)耗竭脑内5-HT时,则发现针刺镇痛效果明显降低。5-HT合成抑制剂——2-氯苯丙氨酸,也能够抑制针刺镇痛效果,而使用单胺氧化酶抑制剂优降宁降解5-HT则能够增强针刺镇痛效果。5-HT受体阻断剂及受体拮抗剂几乎能够使针刺镇痛的作用完全消失。这些结果均显示针刺过程中可能同时有中缝大核内使5-HT升高及降低通路的参与从而调节针刺镇痛的效果。

此外,近年来还有研究显示,神经系统内有多种5-HT受体,5-HT2A及5-HT3A受体主要表达于初级伤害性感受传入神经纤维末端,而5-HT1A 及 5-HT1B受体主要表达于接受了这些神经纤维末端的脊髓背角神经元。实验证明,针刺可通过调节5-HT与5-HT1A及5HT3受体结合从而影响P物质(SP)的释放而起到镇痛作用。

5.4 去甲肾上腺素(NA)

去甲肾上腺素主要存在于脑干A1, A2, A4-7核团中的去甲肾上腺素能神经元上,这类神经元的轴突可通过腹侧束或背侧束双向投射到前脑,也可以通过背外侧细束投射到脊髓调节痛觉。一系列实验证明,电针刺激镇痛时能引起大鼠脑内去甲肾上腺素类物质的减少。而进一步实验证明NA在脊髓及脊髓上水平可能有不同的作用,当脑室内注射NA前体DOPS时,针刺镇痛作用被抑制,而鞘内给DOPS时,针刺镇痛作用反而增强,此外,脊髓内表达的α2-肾上腺素能受体被其拮抗剂育亨宾拮抗时,针刺镇痛的效果被抑制。综上所述,NA在脑内起到抑制针刺镇痛效果,而在脊髓内促进镇痛效果。

5.5 谷氨酸及其受体

在伤害性感受传入神经纤维末端含有大量的兴奋性氨基酸,如谷氨酸,天冬氨酸等,而脊髓背角表面神经元内也有大量的NMDA,AMPA/KA及谷氨酸代谢型受体,他们在生理条件下传递伤害性信息以及病理状况下中枢痛觉增敏中都起到重要作用。众多实验结果证明阻断NMDA及AMPA/KA受体能够增强针刺镇痛效果。大鼠脊神经结扎实验发现结扎后脊髓内NR1型NMDA受体敏感性增强,而针刺能够使其敏感性下降,同样的,在大鼠炎性痛模型中,针刺能够降低脊髓内NR1及NR2型谷氨酸受体表达。

药理学实验也证明阻断NMDA受体能够大大提高针刺镇痛的效果。低剂量的NMDA受体拮抗剂氯胺酮与针刺同时使用的镇痛效果远远高于单独使用针刺时的镇痛效果,而谷氨酸受体拮抗剂与针刺同时使用也同样能够大大提高镇痛效率。由此可见,NMDA及AMPA/KA受体拮抗剂与针刺同时使用能够对镇痛起到协同作用。

5.6 γ-氨基丁酸(GABA)

GABA是中枢神经系统重要的抑制性神经递质,参与多种生理及病理过程。它主要包括三种受体亚型:GABAa,BABAb及GABAc,目前认为GABAa和BABAb型受体参与痛觉的调控,但它们在针刺镇痛过程中的作用目前还不是很清楚。

5.7 P物质(SP)

除了以上神经递质,SP也是一种重要的痛觉信号分子,很可能是针刺镇痛的靶点。多种伤害性刺激都能够提高脊髓内P物质的释放,Duan等人针刺足三里镇痛则能够抑制脊髓内P物质的释放,此外,针刺治疗牙髓痛能够降低三叉神经核内的P物质。也有人认为针刺镇痛的过程与SP没有直接关系,如Zhu等人实验证明低强度电针刺激双侧环跳穴有明显的镇痛效果,却没有影响脊髓内的P物质的水平。在此基础上人们提出了这样的猜想:痛觉本身能够激活内源性阿片肽系统,从而抑制SP释放,而针刺则加强了这一过程。

5.8 其他生物活性物质

其他一些物质也可能参与了针刺镇痛的过程,如血管紧张素II,在高频电针刺激时能促进脊髓血管紧张素II释放,从而阻碍针刺镇痛作用;针刺镇痛时脊髓及背根神经节中生长激素抑制素表达增高;中央导水管内显微注射神经降压素能够增强针刺镇痛的效果,而多巴胺1型受体的激活能够抑制针刺镇痛的效果。

 

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发表于:2014-01-13 21:48

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