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倪幼方 三甲
倪幼方 主任医师
上海交通大学附属胸科医院 心内科

先心病术后监护之心律失常

心律失常先心术后主要并发症之一。患儿术前压力或容量超负荷,造成心肌功能受损,是术后并发心律失常的主要原因;导致术后早期心律失常的因素还有:CPB、传导系统受损、心肌损伤、代谢紊乱、电解质失衡,以及手术及正性肌力药物刺激引起的肾上腺素能张力的增加。与手术相关的心律失常还可发生于术后晚期,尤其是手术切口部位和手术诱导的血液动力学异常。上海交通大学附属胸科医院心内科倪幼方

先心病术后心律失常的发生率和类型,与患儿年龄、心脏缺损、手术方式、处理等有关。小儿先心病术后早期的心律失常可高达48%;其中,VSD病例可达30%、TOF病例35%、房室间隔缺损47%。上海儿童医学中心自2001 ~ 2004年共监护小儿先心病病例5716例,其中心律失常的发生率为4.1%。虽然大多数心律失常是暂时的,对血液动力学影响不大,或易于治疗,但有些可危及生命或难处理。研究表明,术后早期并发心律失常的高危因素有低体重、小年龄、长时间体外循环、复杂手术和残余解剖问题。另一方面,Fontan、Mustard、Senning术后以及TOF术后数月或数年的房性心律失常高达30-60%;TOF术后远期随访的室性心律失常高达40-78%。

1.心动过缓

(1)窦房结功能障碍

窦房结功能障碍(sinus node dysfunction)是单心室术后最常见的心律失常。包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、快慢综合征,多见于心房手术后,尤其是在窦房结周围操作的手术,如静脉窦缺损修补、Mustard、Senning、Hemi-Fontan术。此类手术可能损伤窦房结动脉或直接损伤窦房结。

(2)完全性房室传导阻滞(complete heart block,简称CHB)

先心病术后CHB的发生率约为1-3%,多见于房室结周围手术的病例;其中以手术解除左室流出道梗阻(切除主动脉下肌肉)居多,随后是VSD关闭和TOF纠治。L-TGA患儿自发性CHB以及术后并发CHB均较高。据统计,术后并发CHB病例中,81%在术后7天恢复窦性心律,97%在术后9天恢复窦性心律。术后一个月内未恢复窦性心律的病例中,39%在安装起搏器后恢复窦性心律。但至今尚无恢复窦性心律的临床预测指标。上海儿童医学中心5716例先心病例中CHB的发生率为0.7%。

2.心动过速

(1)房性心动过速(atrial tachycardia)

术后房性心动过速与心房内的缝线及疤痕有关。心房扑动(atrial flutter,简称AF)表现为非典型心率(<300次/min)、形态异常的P波以及P波间的等电位间隔。心房内折返性心动过速(intra-atrial re-entry tachycardia,简称IART)有时亦称疤痕相关的折返性房性心动过速,典型的体表心电图表现为异位的异常P波伴心动过速的突然发作。由于折返环路中未波及房室结,故腺苷(adenosine)或阻断房室结一般不能终止IART。但少数IART对腺苷有反应。心房异位心动过速(atrial ectopic tachycardia,简称AET)是另一种房性心律失常。与IART不同,AET表现为心率的逐步上升和下降,且对超速抑制调搏无反应,无折返环路。AET和IART对直流电复律有反应。

Senning和Mustard术后约有50%病例至少发生过一次房性心动过速,其中74%为AF/IART。室上性心动过速(supraventricular tachycardia,简称SVT)的高危因素为肺动脉高压、体循环心室功能障碍以及18岁前结性心律。

AF/IART亦是Fontan术后最常见的心律失常,发生率为17-50%。由于在窦房结周围操作和心房内缝线多,Fontan术后窦房结功能障碍发生率高;且不同方式Fontan术的发生率也有不同,依次为经典Fontan术(心房与肺动脉连接)、内隧道Fontan术、外管道Fontan术。术后远期发生的房性心动过速的高危因素为:行Fontan术时年龄超过4岁,Fontan类型,术后早期房性心动过速史。临床治疗AF/IART较棘手,消融治疗IART成功率可达90%以上;药物治疗可选择第三类抗心律失常药物(乙胺碘呋酮或索他洛尔);但有效治疗的同时常造成心动过缓和心动过速,需安装起搏器和补充钙剂。由于Fontan术后的IART与心房膨胀和机械性梗阻有关,必要时需手术改道来减少心律失常的发生。

(2)交界性异位心动过速(junctional ectopic tachycardia,简称JET)

JET多发生于术后2-8天,虽有自限性,但危及生命。一般在房室结和希氏束邻近手术的病例,发生率为1-50%。JET的病因可能为继发于不同形式的兴奋性和小创伤所造成的希氏束自律性增高。先心病术后镁离子不足是JET的高危因素。近期Dodge-Khatami报道先心病术后的JET发生率为11%,死亡率为3%。他们还发现右室流出道梗阻松解术比VSD关闭术更易造成JET,肌肉切除比单纯离断更易导致心律失常。此外,CPB时温度高也是JET的高危因素。本院5716病例(2001 ~ 2004年)中JET的发生率为0.2%。

JET的传统治疗包括去除恶化因素,如β-肾上腺素能兴奋剂和消除迷走神经药物;高于JET心率的房室顺序起搏;中心降温,控制体温至33-35℃;静脉用地高辛和普鲁卡因酰胺。普鲁卡因酰胺5-15mg/kg静脉推注15-30分钟,随后20-60mcg/kg/min维持,达到血清有效浓度4-10mcg/mL。然而,低温可造成血管收缩和代谢性酸中毒。β-受体阻滞剂(如艾司洛尔)和钙通道阻滞剂虽能有效控制心率,但抑制心肌收缩力。近期发现,对传统治疗无效的JET病例,乙胺碘呋酮可有效降低心率,渐成为治疗JET的一线药物。

(3)室性心动过速(ventricular tachycardia,简称VT)

良性室性异位节律,如单个室性早搏,在先心病术后早期多见,且与低钾血症有关。持续的VT在小儿心脏术后不多见,常与心肌缺血或梗塞有关。远期的VT,一般为折返性,多为心肌疤痕所致,表现为单一形态的VT。持续性VT需急症处理。一些非典型SVT与VT相似,如TOF术后SVT合并右束支传导阻滞。此外,一些房室或房室结折返性心动过速病例,腺苷可暂时终止心动过速。

室性心律失常多发生于TOF术后,QRS波宽于180 ms。肺动脉瓣返流是VT和猝死的主要原因,行肺动脉瓣置换术可减少房性、室性心律失常,减轻症状和右室扩张,从而减少继发于室性心律失常的猝死。VT需用同步电复律治疗(1-2 J/kg),传统治疗如利多卡因和普鲁卡因酰胺对折返性VT有效。近期研究提示静脉用乙胺碘呋酮对难治性或无脉搏性VT有效,渐成为VT合并心室功能降低病例的首选药物。

总之,先心病术后早期的心律失常需尽快纠正电解质失衡,给予药物或非药物治疗。晚期心律失常的原因是手术损伤传导系统,手术疤痕,术前即存在心律失常,以及血液动力学、心脏解剖和电解质异常。术后早、晚期的心律失常先心病术后主要并发症和死亡原因。

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倪幼方
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