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黄福华 三甲
黄福华 主任医师
南京市第一医院 心胸血管外科

江苏省首例常温非体外循环下分期全主动脉人工血管替换术

急性A型主动脉型夹层死亡率高,每小时死亡率为1%,50%的病患会在3天内死亡,90%的病患难以存活一个月,只有通过主动脉替换手术才能挽救患者生命,但是死亡和并发症的风险高,花费大,不仅病人恐惧,医生也倍感压力,大血管外科因此成为各医院最薄弱的项目。直到上世纪90年代,只能完成局部主动脉替换手术,总手术量也不过300例,死亡率高达20%以上。“当时的主动脉手术被描述为‘苦战、夜战、血战、死战’,过程和结局常常是‘披星戴月、血流成河、人财两空’,医生常形象地比喻急性A型主动脉型夹层就如患者在胸中埋了一枚定时炸弹。南京市第一医院心胸血管外科黄福华

而如果急性A型夹层又合并胸腹主动脉瘤,就相当于上帝在患者心、胸、腹腔内安放了3枚“定时炸弹”,尽管进入21世纪以来,医疗技术日新月异,但如此难题对绝大多数心血管中心来说,均束手无策。南京市第一医院,南京市心血管病医院,心胸血管外科主任陈鑫院长和他领导的团队堪称“拆弹专家”,精心设计治疗方案,分期手术,成功完成江苏省首例常温非体外循环下分期全主动脉人工血管替换术,完美治愈一例急性A型夹层合并胸腹主动脉瘤患者。

2013年6月17日,在苏州打工的徐州人氏张××突发胸背疼痛,在当地医院诊断为急性A性主动脉夹层,马凡氏综合征,胸腹主动脉瘤(见图1),因张××姐姐半年前同样因急性A型主动脉夹层在南京市第一医院心胸血管外科手术治愈,所以在苏州当地医院一被确诊,怀着对南京市第一医院心胸血管外科的信任,张××被家属连夜送至南京。

 

             

图1 急性A型夹层合并胸腹主动脉瘤                              图2 第一期主动脉根部+全弓替换+支架象鼻手术

42岁的患者张××住进南京市第一医院906病房,他是一名马凡氏综合征患者,胸廓畸形,脊柱侧弯,晶状体脱位导致近视,但为了家庭生计一直在苏州打工挣钱,由于健康意识淡薄及工作压力大,同时合并有高血压病,结果因劳累及天气变冷导致血压升高诱发了急性主动脉夹层。根据患者的病情,理论上需一期进行全主动脉替换术,但并发症和死亡率极高,同时患者的身体状况难以承受。陈鑫院长面对如此复杂的病例,经过反复研究,提出了“分期全主动脉人工血管替换”的策略。首先先拆除悬在心脏之上最危险的一枚“定时炸弹”。经过充分的术前准备,给患者施行了主动脉根部替换,解除了急性A型夹层对心脏的威胁,主动脉弓部替换,解除了夹层对颅脑的威胁,同时植入支架象鼻,为二期手术埋下伏笔(见图2)。

2014年2月21日患者张××再次入住南京市第一医院心胸血管外科,经过第一期手术和修养调整,患者的状态已完全能耐受全胸腹主动脉的替换。通常其他心脏中心施行的全胸腹主动脉替换手术,需要低温,停循环或体外循环辅助,手术耗时长,损伤大,用血量多,甚至有将前期的成效付之东流的危险。陈鑫院长带领的心胸外科团队决定二期手术采用常温非体外循环下全胸主动脉人工血管替换术(见图3),因为常温,心脏不停跳,不用体外循环,减少了手术创伤,时间,优势明显,但对心血管外科医师要求更高,因涉及到脊髓,胃,肠,肝,肾,脾等脏器血液供应的重建,要求外科医师有高超的手术技巧,术中既需要飞针走线争分夺秒争取重要脏器尽快供血,又要注意轻重缓急,疏密得当,如脊髓血供如果半小时内不能恢复,则有截瘫之虞。因而术中采用独特的“动脉管状成形法”肋间动脉吻合技术来重建脊髓血运和“分段重要动脉重建技术”来恢复腹腔重要脏器的血供,由于术前准备完善、细致到位,团队默契配合,手术堪称完美无缺。谈起这个江苏省主动脉外科里程碑式的手术,陈院长说,无论是主刀医师,还是麻醉,洗手护士,该手术的每一位参与者内心均充满了成就感。如今这位患者恢复良好,再经过3-5月的康复修养,又可以像正常人一样去为家人幸福的生活去打拼。

 

图3 第二期非体外循环下全胸主动脉人工血管替换术

 

黄福华
黄福华 主任医师
南京市第一医院 心胸血管外科
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