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刘承勇 三甲
刘承勇 主任医师
江苏省中医院 生殖医学科

生殖中心男性不育症诊疗常规(西医部分)

根据《WHO男性不育症标准化诊断与治疗手册》、《欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指导原则》、《中药新药临床研究指导原则》结合本院《男性不育症诊疗常规》制定。

一、病名

中医病名:求嗣<GB>

西医病名:男性不育症(包括各种原因导致的精液异常)

二、概述江苏省中医院生殖医学科刘承勇

(一)中医学观点:

中医认为肾藏精,主发育和生殖。肾脏精气的盛衰直接决定人体的生长,发育及衰老,亦直接影响性功能和生殖机能。肾气充盛促使天癸的成熟,在男子则表现为精气溢泻,能和阴阳而有子。另外,生殖之精虽由肾中精气所化,但与五脏之精密切相关,所以五脏协调,精气充盛 ,藏适宜,气化有度,是维持性功能和生殖机能的重要因素,而五脏失调,精气衰少,藏泄失宜,气化障碍可导致男性不育。

求嗣多源于以下因素:禀赋不足,精气衰弱;命门火衰,精气虚冷;痰浊瘀血,阻塞精道;酒食不节,湿热下注;情志不遂,肝经郁滞;久病劳倦,气血亏虚;秽浊内积,淫毒侵袭。

现代医学男性不育症可参考本篇进行诊疗。

(二)现代医学观点

本篇所指的不育症是指现代医学的各种原因导致的男性在12个月内未让配偶怀孕。

根据病因分类男性不育症分为:性功能或射精功能障碍不育、免疫性不育、不明原因不育、单纯精浆异常不育、医源性不育、全身因素引起的不育、先天异常性不育、获得性损害导致的不育、精索静脉曲张不育、男子附性腺感染不育、内分泌性不育、少弱畸形精子症(OAT)等。

三、诊断标准

基于精液的分类,完整的病史,根据WHO关于男子不育的流程,对男子不育患者作一些必要的,检查,以决定男子不育的诊断。

(一)以下诊断需存在异常的勃起功能及射精功能

性功能及射精功能障碍:包括生理性或心理性所致的勃起不足和(或)性交频率不足、射精障碍、逆行射精。

(二)以下诊断均需具备性功能及射精功能正常

1.免疫不育 在至少一份精液样本中,>50%的活动精子被抗体包裹时,可诊断。此诊断应该用其他附加试验进行确定。

免疫不育的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及抗体包裹的精子。

2.不明原因不育 性功能及射精功能正常及精子和精浆检查正常。

不明原因不育的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及正常的精液。

3.单独精浆异常不育 它包括正常的精液,但精浆的物理、生化或细菌学检查存在异常,或者血细胞数增加,或有精子凝集但免疫珠或MAR试验阴性。这些患者尚未达到男子附性腺感染或其他病理情况的诊断标准。作为只有精浆异常的不育症的病因,它的临床意义尚不清楚。

单独精浆异常不育的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及正常的精子;及异常的精浆或精子凝集或白细胞增多。

(三)根据精液无精子或异常精子分类

并具备一定病因的,按下列诊断分类。

1.医源性不育 当异常的精子被认为中由于药物或外科原因所致,可诊断。

医源性不育的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及异常的精子;及可能影响生育的药物治疗病史;及或可能影响生育的外科治疗病史。

2.全身性因素引起的不育 如果异常精子被认为是全身性疾病和或酗酒和或滥用药物和或环境原因和或近期的高热所致,或者该病人有纤毛不动综合征时,可诊断。

全身性因素引起的不育的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及异常的精子;及全身性疾病史;及或过去6个月内高热;及或环境原因及或职业原因;及或酗酒;及或滥用药物。

3.先天性异常不育 包括睾丸下降异常的病史或临床证据,细胞核型异常,及精囊和或输精管的先天性不发育所致的无精子症。

先天性异常不育的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及异常的精子;及睾丸下降异常的病史;及或异常的睾丸位置但双侧睾丸可触及;及或无睾丸损伤和两侧睾丸未触及;及无睾丸切除术病史;或无精子症且体积正常;及射精量<2ml和PH<6或输精管未触及(双侧);或异常的白细胞核型。

4.获得性睾丸损害  当异常的精子被认为是由于腮腺炎伴随睾丸炎或可导致睾丸损伤的病理情况,引起睾丸体积小于15ml,或者一侧或双侧睾丸未触及时,可诊断。

获得性睾丸损害的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及异常的精子;及可导致睾丸损害病理的病史;及至少一侧睾丸容积<15ml或未触及;因腮腺炎的可导致睾丸损伤的病理情况的病史。

5.精索静脉曲张不育  作为不育症的病因,它应伴有精液分析异常。如果精索静脉曲张患者精液分析正常,精索静脉曲张不应认为是不育症的病因,该患者应归入清明原因不育中去。

精索静脉曲张的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及异常的精子;及存在精索静脉曲张,或者可触及,或者亚临床型。

6.男子附性腺感染不育  如果患者有少精子精液或弱精子精液或畸形精子精液且具备下列标准时,可诊断。`

(1)病史和体征:尿路感染的病史;及或附睾炎病史;及或附睾检查发现增厚或触痛;及或输精管增粗;及或肛查异常;

(2)前列腺液检查发现:前列腺按摩液异常;及或前列腺按摩后尿液异常。

(3)精液表现为:白细胞>1×106/ml;精液培养出现致病菌显著生长;精液检查出现外观异常和或粘度和或pH和或生化检查异常。

具备以上各项检查,且存在下列任何组合,可诊断男子附性腺感染不育;前列腺炎的病史或体征;或精液检查异常的渍史或体征;或前列腺炎表现伴随射精精液异常;或在每份精液检查中至少两种异常。

也就是:(1)中之一和(2)中之一

或(1)中之一和(3)中之一

或(2)中之一和(3)中之一

        或在每次射精是存在(3)中之二

7.内分泌原因不育  内分泌原因的不育症患者可表现出雄激素低下的体征,但在血清FSH不升和血浆睾酮低或催乳素值反复检查升高的情况下方可诊断,需进行进一步调查以明确精确的病因。

内分泌原因不育的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及异常的精子;及血浆睾酮值低且血清FSH没有升高;及或重复检查PRL升高。

(四)其他

如果前述诊断中无一适用,且精液分类是少精子精液,弱精子精液,畸形精子精液或无精子精液时,可合用以下诊断。

1.特发性少精子症  如果精子密度小于20×106/ml,但大于0时可诊断。

特发性弱精子症的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及异常精子;少精子症;及其他诊断中无一适用。

2.特发性弱精子症  诊断时需要存在正常的精子密度但活力低下(a<25%)。

特发性弱精子症的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及异常精子:精子活力低下;及其他诊断中无一适用。

3.特发性畸形精子症  诊断时需要存在正常的精子密度及活力,但正常形态精子较低(a+b<50%)。

特发性畸形精子症的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及异常精子:畸形精子增多症;及其他诊断中无一适用。

4.梗阻性无精子症  如果精液分类是无精子精液,对睾丸体征及FSH正常的对象作睾丸活检,睾丸活检提示大多数曲细精管内存在生精过程的全部生精细胞,这些指标也是诊断梗阻性无精子症的依据。

梗阻性无精子症的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及无精子症;及睾丸活检中存在精子;及总的睾丸容积≥30ml;及血浆FSH正常;及其他诊断中无一适用。

5.特发性无精子症  当患者的无精子症病因不明,也就是当因为睾丸容积小或FSH值上升而没有睾丸活检的指征,或睾丸活检显示曲细精管内无精子存在时可诊断。

特发性无精子症的诊断应具备:性功能及射精功能正常;及无精子症;及或血清FSH上升;及或睾丸容积<30ml;或睾丸活检显示无精子存在;及其他诊断中无一适用。具备上述(一)、(二)项,参考其它项,即可作出诊断。

6.隐匿性无精子症

常规检查无精子,离心沉淀后找到精子。

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刘承勇
刘承勇 主任医师
江苏省中医院 生殖医学科
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