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聂少芳 三甲
聂少芳 副主任医师
武汉协和医院 心血管内科

如何看待最新的美国高血压指南中高血压定义

如何看待最新的美国高血压指南中高血压定义
-武汉协和医院卢永昕教授
2017年最新版的美国ACC/AHA等机构共同公布成人高血压预防、发现、评估和治疗高血压指南。其中关于高血压定义是将血压水平分为:正常:收缩压小于120mmHg 和舒张压小于80mmHg;血压升高:收缩压120-129mmHg 和舒张压小于80mmHg; 高血压一期:收缩压130-139mmHg,或舒张压80-89mmHg;高血压二期:收缩压大于等于140mmHg,或舒张压大于90mmHg。一经公布,立即受到广泛质疑。
根据流行学资料:血压从115/75mmHg 开始随着血压的升高心血管事件增加。在新的指南中提到,根据观察性资料和荟萃分析:血压在120-129/80-84mmHg 和血压<120/80mmHg比较,发生冠心病和卒中的危险比值是在1.1-1.5 之间;血压在130-139/85-89mmHg 和血压<120/80mmHg比较,发生冠心病和卒中的危险比值是在1.5-2.0 之间。通俗地讲:危险比值只是在小数点后波动,只是在新定义高血压一期的人群中接近翻倍。



美2017年高血压指南新定义


血压作为一个生理指标,高到什么水平需要干预应该有循证医学的证据,有预后改善才有意义。现有的临床研究不足以支持收缩期血压在140mmHg 以下药物干预获益。2017年JAMA杂志上最新的荟萃分析包括:74 项研究,306723名参加者,追踪1.2百万参入者/年,51项研究属于一级预防性研究,含192275参入者。结论是:收缩压≥140mmHg, 降压治疗降低死亡和心血管事件的风险。收缩压低于140mmHg,降压治疗对于一级预防(没有高血压和心脏病的普通人)没有任何获益,对于存在冠心病的患者,降压伴有主要心血管事件的减少,并无生存获益。



美国新版高血压指南深受SPRINT 研究的影响,该研究入选的标准:≥ 50岁和 SBP:130-180mmHg患者,具有下列条件之一:存在临床或亚临床心血管疾病(不包括卒中和糖尿病);慢性肾病(不包括多囊肾),估算肾小球滤过率在20-60ml/1.732; 10 年心血管事件风险大于15%(Framinghan 危险评分标准)。治疗前血压平均水平:强化治疗组SBP 139.9±15.8mmHg, DBP 78.2±11.9mmHg. 常规治疗组SBP 139.7±13.4mmHg,DBP 18±12mmHg。其中SBP≤132mmHg 占33%。收缩压分别降到121.5 和 134.6mmHg, 追终3.26年,证实强化降压伴有一级复合终点降低(心肌梗死,急性冠脉综合征,卒中,心衰或心血管死亡)。由于该研究采用的是自动诊室血压检测的方法(在无人安静的房间,用特殊的血压检测仪测血压多次取平均值),与大多数临床研究采用的诊室血压检测方法不同,大约相差8-10mmHg,因此该研究的结果只能说明收缩压降到130mmHg 能够获益,入选的患者按照临床常规检查绝大多数属于高血压患者。不应该将此结果延展到高血压以外的人群。另外该研究只涉及收缩压的干预,舒张压大于80mmHg 定于高血压更无依据。
HOPE-3 研究是另一个一级预防的研究,其中1/3来自中国。21个国家12705名参入者,无心血管疾病的中危人群,多中心安慰剂对照的双盲研究,验证降压(ARB/DHCT)联合降脂(他汀)的疗效,平均随访5.6 年,基线血压在138/81-82mmHg 左右,联合降压降脂降低主要心血管事件风险,单纯降压治疗并无获益,该研究中收缩压大于143.5mmHg 患者降压治疗获益。再次看到:收缩压在140mmHg 以上干预才获益。

纵观最新美国高血压指南,高血压治疗推荐中关于舒张压部分全是C级证据,即专家观点,并无循证医学依据,没有循证依据确实不足以让人信服,当作I级推荐是否合适值得商榷。
目前美国的高血压定义有待时间的检验,积极方面强调预防前移,有助于加强大众对高血压的重视。欧洲,中国和世界其他国家的高血压指南是否会跟风试目以待,即使不考虑社会经济学的影响,以纯粹医生的角度建议大家不要恐慌,没有必要增加焦虑和紧张,还是以血压大于140/90mmHg 做标准。建议将高血压定义为:以血压增高为特点的临床综合征,存在临床或亚临床心血管疾病的患者,或多种心血管危险因素的高危人群血压大于130/80mmHg, 其他以血压大于140/90mmHg 为标准。

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聂少芳
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