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原创 咯血诊治步步走

倪允启 主治医师 滕州市中心人民医院 呼吸内科
2016-03-29 153人已读
倪允启 主治医师
滕州市中心人民医院

咯血是临床常见的急诊症状,大咯血病人常因窒息而死亡。咯血大多数为呼吸系统和循环系统疾病所致。

一般认为,24 h? 咯血量 < 100 ml? 为少量咯血,100 ~ 500 ml? 为中量咯血,> 500 ml? 或一次咯血量 > 100 ml 为大量咯血。

临床上遇到大咯血时常常会令人「神经绷紧」,掌握咯血的处理原则至关重要。

遇到咯血莫惊慌
咯血处理原则


保持呼吸道通畅,防治气道阻塞,维持生命功能并同时进行病因治疗

1.?大咯血患者应绝对卧床休息

取患侧卧位,出血部位不明时应取平卧位。鼓励病人将血轻轻咳出,以免造成呼吸道阻塞和肺不张。

2. 如病人精神过度紧张,可用小剂量镇静剂

如地西泮 2.5 mg,一日 2 次口服,或地西泮针 10 mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者,可给予镇咳药,如喷托维林 25 mg,一日 3 次口服;或依普拉酮 40 mg,口服,一日 3 次。

大咯血时一般不用镇咳剂,如剧咳妨碍止血,可在血液咳出后临时给予可待因 15 ~ 30 mg,口服,一日 1 次 ~ 一日 3 次。

注意:年老体弱、肺功能不全者不宜用镇咳药。禁用吗啡、哌替啶,以免过度抑制咳嗽反射,造成窒息。



找出病因 ?对症下药
止血药物应用


1.?垂体后叶素:垂体后叶素 5 ~ 10U 25% 葡萄糖液 20 ~ 40 ml,缓慢静注(10 ~ 15 min),必要时 2 ~ 6 h 可重复;或 10 ~ 20U 加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500ml 中静滴。

注意:用药过程中,若出现头痛、面色苍白、胸闷、腹痛、便意及血压升高等不良反应时,注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、心力衰竭以及孕妇等,均应慎用或不用。

2. 血管扩张剂:尤适用于高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭及孕妇等患者,应在补足血容量的基础上使用。常用的药物有:

(1)酚妥拉明:可用 10 ~ 20 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500 ml 静滴,一日 1 次,连用 5 ~ 7 天;

(2)硝酸甘油:可用 5 ~ 10 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500 ml 静滴,尤适用于与垂体后叶素合用;

(3)M 受体阻滞剂:阿托品 1 mg 或山莨菪碱 10 mg,肌注或皮下注射;

(4)此外亦有氯丙嗪等治疗大咯血。

3. 巴曲酶(立止血):首次静注与肌注各 1KU,随后每日肌注 1KU。

4. 糖皮质激素:可用地塞米松 10 ~ 20 mg/d 或氢化考的松?100 ~ 300 mg/d 加入液体中? 静滴,共?3 ~ 5d?。

5. 一般止血药:氨基己酸(EACA)6.0 g 5% 葡萄糖液 250 ml 静滴,一日 2 次;或氨甲苯酸(PAMBA)0.1 ~ 0.2 g 25% 葡萄糖液 20 ~ 40 ml 缓慢静注,一日 2 次,或 PAMBA 0.2 g 5% 葡萄糖液 250 ml 中静滴,一日 1 次或一日 2 次。

酚磺乙胺 0.25 g 25% 葡萄糖液 40 ml 静注,一日 1 次或一日 2 次;或酚磺乙胺 0.75 g 5% 葡萄糖液 500 ml 静滴,qd。

此外尚有卡巴克络(安络血)、维生素 K、鱼精蛋白、各种止血粉等。上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。



不妨试试 ?介入治疗
纤维支气管镜下止血


及早进行纤支镜检查,可以明确出血部位,清除气道内的陈血,配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。

1. 支气管灌洗法:采用 4℃ 左右的冷盐水 20 ~ 50 ml,通过纤维支气管镜注入出血的肺段,留置 30 ~ 60s 后吸出,连续数次。一般每个病人所需的灌洗液总量以 100 ~ 500 ml 为宜。

2. 局部用药:通过纤维支气管镜将(1∶10000)肾上腺素冷盐水 1 ~ 2 ml,或(1000U/ml)凝血酶溶液 5 ~ 10 ml 滴注到出血部位。

3. 气囊填塞:经纤维支气管镜将 Fogarty 气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后,通过导管向气囊内充气或充水,致使出血部位的支气管填塞,达到止血的目的。

一般气囊留置 24 ~ 48 h 以后,放松气囊,观察几小时后未见进一步出血即可拔管。



除了药物和介入 ?还有啥?
支气管动脉栓塞术


适用于双侧病变或多部位出血,心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者。

一般应在纤支镜确定出血部位,有活动性出血,出血时间 < 12 h 方可考虑进行。

注意:当造影显示,脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时,栓塞是禁忌的。

放射治疗

有文献报道,对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人,局限性放射治疗可能有效。

手术治疗?

对部分虽经积极的保守治疗,仍难以止血,且其咯血量之大直接威胁生命的患者,应考虑外科手术治疗。

1.?适应证:24 h 咯血量超过 1500 ml,或 24 h 内 1 次咯血量达 500 ml,经内科治疗无止血趋势;反复大咯血,有引起窒息先兆时;一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。

2. 手术禁忌证:两肺广泛的弥漫性病变(如两肺广泛支气管扩张,多发性支气管肺囊肿等);全身情况差,心、肺功能代偿不全;非原发性肺部病变所引起的咯血。

附:大咯血紧急处理流程图

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