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黄清海 三甲
黄清海 主任医师
上海长海医院 神经外科

不同类型支架的血管成形术治疗颅内动脉狭窄对比研究

颅内动脉狭窄作为国人缺血性卒中的主要病因已受到高度的重视[1]。最优化的药物治疗下症状性颅内动脉重度狭窄患者1年内卒中率依然高达20%以上[2]。而血管成形术和支架植入术因为安全、微创和有效的特点,逐渐成为颅内动脉狭窄的重要治疗手段[3-6]。支架的改进和经验积累已使颅内支架成形术的安全性和成功率有一定程度提高。但到目前为止,关于不同支架类型对血管成形术的安全性和临床预后的影响还未见有对比研究的文献报道。为此,对我院自2002年10月起至2007年10月采用支架成形术治疗颅内动脉狭窄的患者进行回顾性分析研究。上海长海医院神经外科黄清海

脑供血动脉狭窄的流行病学研究显示,颅内动脉粥样硬化性狭窄则是亚洲卒中患者的重要原因;这得到国内外学者的一致认同[1]。无症状人群普查中发现颅内动脉狭窄的发生率也高达6.9%。因此,作为引起国人卒中的重要原因之一——颅内动脉狭窄的处理更是引起神经科学界的高度重视。到目前为止,对药物治疗症状性颅内动脉粥样硬化性病变疗效评价的最佳研究之一,华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究(Warfarin Versus Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease, WASID)研究[2]结果显示,以缺血性卒中、脑出血或非卒中血管原因所致的死亡为研究主要终点事件,在阿司匹林治疗组和华法林治疗组分别有22.1%21.8%的患者在研究期间内发生主要终点事件。

血管成形术和支架植入已在外周和冠脉粥样硬化性动脉狭窄疾病获得成功。在过去,由于脑血管的扭曲使得现有的器具很难通过到位;随着支架外形变小、柔顺性更佳使得上述的缺点也逐渐被克服。球扩支架本身的局限性使其通过颅底迂曲血管较为困难,而自膨胀支架虽然能够较为顺利的通过颅底到达病变部位,但其自身径向支撑力较小是否会影响病变扩张后的效果仍不能确定。关于三种不同支架对颅内动脉支架成形术疗效的影响研究,目前尚未见报道。本研究显示三类不同支架的技术成功率没有显著差异。自膨胀支架可以在微导管内进行输送,较球扩支架更容易到达病变部位。但对于极度扭曲的病变血管而言,支架在微导管内输送时也可产生非常明显的摩擦力,也会使得输送非常困难。

虽然随着支架的柔顺性进一步提高,血管内支架成形术治疗颅内动脉狭窄在临床和影像学上均被证实是可行和安全的,但再狭窄率高达10%~35%,却是影响这一技术推广应用的关键因素。颅内动脉狭窄血管成形术患者术后36个月造影证实狭窄程度在50%以上的再狭窄发生率为0~32.4%[9]。本组对162处病变进行随访的结果显示,总体支架内再狭窄的发生率高达16.3%。即便是72%为无症状性的再狭窄,这一结果也进一步提示支架内再狭窄的严重性。在冠脉应用的结果和经验已经证实了DES确能降低再狭窄的发生率[10]。自膨胀支架系统设计理念在于通过小球囊预扩减少对正常血管内膜的损伤,并植入具有较大后扩径向力的自膨胀支架以达到持续血管重塑并预防支架内再狭窄的发生。而采用球扩支架进行治疗时,为确保支架与血管壁的贴合必然会造成支架对正常血管壁的损伤,从而增加血栓和再狭窄发生的几率。本组按照使用支架类型不同进行分析,三组支架内再狭窄率分别为28.5%4.5%0%;证实药物洗脱支架和自膨胀支架系统在降低支架内再狭窄的发生方面具有实效。

本研究在术后的残余狭窄程度比较中可以发现,自膨胀支架组的平均残余狭窄程度明显高于球扩支架。在HDE研究中有54.5%的患者术后残余狭窄程度在30%以上,这是否会增加再狭窄的概率还不得而知。但至少在Wingspan上市后美国进行的多中心注册研究[11]中证实,Wingspan支架植入术后再狭窄程度依然高达25-28%,与一般球扩金属裸支架相似。这是否与Wingspan支架治疗组中较高的再狭窄率有关,还需要进一步研究。

本研究应用Wingspan支架进行治疗,技术成功率为96.9%,与其他作者报道的成功率相近。但Wingspan支架还存在一些问题。例如支架置入前需要用球囊预扩张,较BMCs的置入增加了步骤,从而也增加了斑块脱落引起远端栓塞的风险。本组1例应用Wingspan支架治疗过程中发生治疗血管供血区域远端栓塞,造成术后患者对侧肢体单瘫;并在后续的活血治疗中发生脑梗死的出血性转化。另外,目前国际上已报道的关于Wingspan支架的临床资料样本量较小,且随访时间短, 尚无再狭窄发生率的临床资料。因此,迫切需要大样本、多中心的研究进一步观察验证。

 

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黄清海
黄清海 主任医师
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