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原创 青光眼的降眼压药物治疗

兰小川 主治医师 好大夫工作室 眼科
2009-02-28 14297人已读
兰小川 主治医师
好大夫工作室

一、抗青光眼药物的分类

降眼压药物

拟副交感神经药
拟交感神经药(拟肾上腺素药) 好大夫工作室眼科兰小川
抗肾上腺素药(肾上腺素能受体阻滞剂)
碳酸苷酶抑制剂
高渗剂

二、拟副交感神经药
   分为两组,一组为胆碱能拟似剂(如毛果云香碱),一组为抗胆碱酯酶药,又分为可逆性(如毒扁豆碱、新斯的明)和不可逆性胆碱酯酶抑制剂(如碘磷灵)。均作用于M-胆碱受体,引起瞳孔括约肌和睫状肌的收缩。

分为两组,一组为胆碱能拟似剂(如毛果云香碱),一组为抗胆碱酯酶药,又分为可逆性(如毒扁豆碱、新斯的明)和不可逆性胆碱酯酶抑制剂(如碘磷灵)。均作用于M-胆碱受体,引起瞳孔括约肌和睫状肌的收缩。
   (一) 毛果云香碱(pilocarpine)
   1.作用机制
   (1) 对于闭角型青光眼,主要作用为减少虹膜根部的堆积,开放房角,增加房水外流;
   (2) 对于开角型青光眼, 认为作用于睫状肌使其收缩,牵拉开巩膜突,改变了小梁结构及 Schlemn氏管的形态;小梁网孔扩大,使房水排出增加;同时,睫状肌的收缩使得穿行其间的前睫状动脉的供血量减少。
   2.临床应用
   物理特性:常用其硝酸盐,易溶于水和脂,因具有双相溶解性,故角膜穿透性好,药物的利用度高。浓度为0.5%~4%,常用浓度为1%和2%,局部用药后10~15分钟开始起效,60分钟眼压明显下降,可持续4~8小时,一般每天点药2~6次。剂型:毛果云香碱缓释药膜、毛果云香碱凝胶。
   在急闭青、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼不同分期中的应用。使用毛果云香碱引起睫状环阻滞性青光眼:在具有角膜小、眼轴短、前房浅等解剖特点的闭角型青光眼,使用该药可诱发睫状环阻滞性青光眼。
   3.副作用
   局部副作用:调节性近视是最常见的副作用。其它如长期使用产生强直性瞳孔缩小、瞳孔后粘连;虹膜、睫状体充血;白内障;视网膜脱离等。另外,还可以引起结膜充血、浅层角膜炎等。
   全身副作用:较少发生。可有副交感神经兴奋的表现,如头疼,眶上神经疼,恶心、呕吐、出汗、气喘、心动变缓、情绪不宁等。

三、拟交感神经药(拟肾上腺素药)
   拟肾上腺素药

作用于α-受体 (如去甲肾上腺素、新福林等)
作用于a、β-受体 (如 肾上腺素、地匹福林等)
作用于β-受体 (如异丙肾上腺素等)

  (一) 肾上腺素(epnephrine, adrenaline)
   1.作用机制:其降压机制有待进一步阐明。有以下学说:
   (1) 一般认为,肾上腺素可直接或间接地作用于睫状体上皮细胞,抑制其分泌房水;
   (2) 有可能通过前列腺素或其它腺苷酸环化酶通路的代谢产物改善了房水排除率;
   (3) 清除了小梁网状结构的粘性蛋白物质,使小梁的通透性增加。
   2.物理特性:此药稳定性极差,遇光、遇热或暴露于空气中易氧化,因此,目前已被地匹福林所取代。制剂为1%或2%的眼药水,点药后1小时内显著降压,至12小时仍维持较好的降压作用,每天1~2次。
   3.临床应用:主要用于开角型青光眼和闭角型青光眼术后。
   4.副作用:结膜充血、睑结膜炎、异物感、烧妁感、眼疼、头疼、暂时性视物模糊等;全身可出现,心动过速、血压升高、心率不齐、面色苍白等。

四、抗肾上腺素药(肾上腺素能受体阻滞剂)
   分为α-受体阻滞剂和β-受体阻滞剂两种。主要讲后者。
   β-受体阻滞剂是60年代初期发展起来的一种治疗心血管疾病的药物,主要用于治疗心绞痛、心率失常、高血压等。1967年以后点眼制剂的问世,使眼科青光眼的药物治疗发生了突破性的进展。
   () β-受体阻滞剂
   1.β-受体阻滞剂的共同特点:
   (1) 局部点眼可引起眼压明显下降;
   (2) 作用长效,可持续12~24小时,每日点眼1~2次;
   (3) 不引起睫状肌的痉挛和瞳孔大小的改变;
   (4) 降压机制:主要是通过抑制房水生成量而降低眼压。抑制房水生成的机制尚不清楚。
   (5) 副作用:表现为β-受体效应器的功能受抑制。主要为心血管系统和呼吸系统的影响。心血管系统表现为:心动迟缓、脉博减慢、血压下降,房室传导阻滞等;呼吸系统:支气管痉挛、哮喘发作等。眼的局部副作用有:局部刺激症状、充血、点状角膜炎等。
   (6) 适应征为开角型青光眼和高眼压症, 亦可用于闭角型青光眼术后,或联合用药治疗闭角型青光眼,或其它类型的继发性青光眼。
   (7) 药物的耐药性问题:噻吗酰胺的 “飘移”或 称 “脱逸”现象早有报道,其它的 β-受体阻滞剂是否有此现象有待进一步研究。
   (8) 联合用药问题:β-受体阻滞剂与醋氮酰胺、毛果云香碱的联合应用可进一步降低眼压。

五、碳酸苷酶抑制剂 (carbonic anhydrase inhibitors, CAIs)
   (一) 醋氮酰胺(乙酰唑胺) (diamox; acetazolamide)
   1.作用机制:
   (1) 醋氮酰胺直接作用于睫状体上皮细胞中的碳酸苷酶抑制其活性,使得房水的分泌量减少,从而降低了眼压;
   (2) 碳酸苷酶受抑制时,使房水的渗透压减低,血液进入眼内的水分减少,使眼压下降;
   (3)在肾小管处,Na离子和H离子的交换减少,Na离子和HCO3根离子的重吸收减少,引起利尿作用。醋氮酰胺可减少房水生成50%~60%。
   2.临床应用:一般用于青光眼急性发作时,首次口服500mg,2~4小时产生最大降眼压反应,至少可持续6小时,待眼压平稳后,减量至125~250mg,每日2~3次,然后逐渐减量。醋氮酰胺钠盐亦可静脉注射,一次量为500mg,30分钟~4小时呈最大降压反应。
   3.副作用:主要表现为全身的副作用。
   (1)电解质平衡紊乱:由于K离子、Na离子和HCO3根离子的重吸收减少,易产生代谢性酸中毒和低钾血症,表现为,全身无力、四肢麻痹、恶心呕吐、腹胀等,因此,肾功能较差的患者要慎重。
   (2)尿路结石:由于代谢性酸中毒,使尿中的枸橼酸盐排出减少,造成钙离子容易析出,形成磷酸钙结晶而产生尿路结石。
   (3)神经系统症状:常见的为感觉异常,如手足末端、颜面及口角麻木,蚁走感;食欲不振,少数出现耳鸣、眩晕等症状。
   (4)特异性反应:包括骨髓抑制、剥脱性皮炎、过敏性肾炎等。如长期应用,应注意防止以上副作用,如注意补充钾,低钙饮食,磺胺过敏者不用或慎用(因为醋氮酰胺为磺胺的衍生物);要注意补充NaHCO3。
   (二) 甲酰唑胺(甲氮酰胺) (methazolamide, neptazane);二氯磺酰胺(dichlorphenamide)
六、高渗剂
   高渗剂的作用机制:应用高渗剂后,产生高渗性利尿作用,使血浆的渗透压升高,眼内组织处于低渗状态,因此水分从眼内进入血管排出,眼压下降。
   (一) 甘油(glycerine)
   用量1~2g/Kg体重,制剂浓度为50%,120ml/瓶,口服后10分钟开始降压,30分钟作用最明显,可维持4~6小时,吸收快、作用快、安全性大。一般为临床首选高渗药物。
   注意:甘油在肝脏转化为葡萄糖,参与糖代谢,糖尿病患者忌用。
   (二) 甘露醇 (mannitol)
   1.临床应用:1~2g/Kg体重,一般用20%溶液250~500ml(50~100g),快速静脉滴注(3~10ml/min),一般在30~60分钟内静点完毕。用药后20~30分钟眼压显著下降,1~2小时达最低水平,作用可持续3~4小时。
   2.注意事项:
   (1) 心、肾功能不全者慎用;尤其是需长期使用时,易出现电解质紊乱和低钾血症,要注意及时补充钾离子,防止心、脑、血管意外。
   (2) 糖尿病慎用(虽不参加糖代谢,但本身就会有渗透性利尿的情况);
   (3) 若注射速度过快,可产生注射部位痛,一过性头疼、视物模糊、眩晕,严重者出现脑疝,因此,最好让患者平躺输液。
   (4) 气温较低时易形成结晶,需加热结晶融化后使用。

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