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宫大鑫 三甲
宫大鑫 副主任医师
中国医大一院 泌尿外科

神经原性膀胱的治疗手段

 

n         非手术治疗

n         导尿

适应症: 麻痹性膀胱,尿潴留,膀胱输尿管返流,严重尿失禁中国医科大学附属第一医院泌尿外科宫大鑫

方式:连续导尿,间歇性导尿,间歇开放导尿

连续导尿:适用于神志不清丧失排尿能力的患者,脊髓休克期膀胱麻痹所致尿潴留及逼尿肌反射亢进、尿道压低下,括约肌功能不全患者。方式:留置导尿管和膀胱造瘘。

间歇导尿:

1.         膀胱内压较低,无逼尿肌反射亢进,无明显尿失禁及输尿管返流

2.         运动瘫痪性膀胱功能障碍,外括约肌功能正常。

3.         逼尿肌反射亢进,逼尿肌外括约肌协同失调但逼尿肌反射亢进可被药物抑制的患者

4.         马尾、骶髓病变、膀胱去神经状态、盆神经损伤、去髓鞘病变、逼尿肌无抑制性收缩而尿道外括约肌功能紊乱的患者

膀胱内压低,逼尿肌不能收缩,膀胱内尿潴留,需要外界力量协助排尿者。

间歇开放导尿:留置导尿管,每3-4小时开放导尿管一次,排空膀胱。

适用于:脊髓损伤脊髓休克恢复期及逼尿肌无反射残余尿量过多者。预计膀胱逼尿肌功能在一定时期可能恢复的患者。

n         扳机点排尿(诱发逼尿肌反射排尿法)

某些骶上神经损伤的患者,通过叩击耻骨上区,挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门(肛门指诊、扩张肛门),诱发逼尿肌收缩,尿道外括约肌松弛,形成排尿。

有时需要使用药物或者手术降低膀胱出口阻力。

有些骶上神经病变伴有尿道括约肌协同失调,导致出口阻力增高,应注意。

注意残余尿量的多少。

n         Crede手法排尿

适应症:适用于骶部神经病变逼尿肌无反射、无腹肌收缩、无括约肌痉挛及收缩。

方法:手掌触摸胀大的膀胱,将双手重叠放于膀胱上,由底部向体部环行按摩25

分钟后,再双手重叠放于膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压膀胱,手法由轻到重,忌用

暴力。

应用前准备:应作膀胱造影以了解有无膀胱输尿管反流。

手法时机及尿量的判断:

最佳时机:膀胱底位于耻骨上2横指以下时(尿量约为400ml以下)

膀胱底位于耻骨上3横指以下(尿量约为600ml),可挤压,但要慎重

膀胱底位于耻骨上3横指以上时禁用此法。

禁忌症:

1.         骶上病变患者(手法挤压会引起盆底肌和尿道括约肌收缩,造成膀胱高压和出口阻力增加)

2.         有膀胱输尿管反流患者

n         膀胱训练:

u       延迟排尿:主动的延迟排尿间隔时间,达到增加膀胱尿意容量,减少排尿次数;抑制膀胱收缩的目的。

适应证及禁忌证:适用于尿频、尿急、尿失禁或有逼尿肌不稳定,膀胱尿意容量小,但膀胱实际容量正常(如麻醉后膀胱容量正常),无明确的器质性下尿路功能障碍(如膀胱出口梗阻等)者。对有严重低顺应性膀胱、器质性膀胱容量减少及有明确的器质性下尿路功能障碍者禁用。

治疗方法:要求患者延长排尿间隔时间,增加单次排尿量,逐步使单次排尿量≥ 300ml

u       定时排尿:按既定的排尿间隔时间表进行排尿,达到控制膀胱容量,或减少尿失禁的发生,或预防膀胱高压对上尿路损害的目的。

适应证:

①老年性尿失禁不能进行其他治疗;

②膀胱感觉功能障碍,膀胱尿意容量巨大;

③严重的低顺应性膀胱,尤其是伴有膀胱感觉功能受损害时。

治疗方法:①一般情况下,日间每2小时排尿1次,夜间每4小时排尿1次,每次尿量应小于350ml。若患者饮水量增加,或单次尿量增加则可适当缩短排尿间隔时间;②低顺应性膀胱者应依据膀胱测压结果,以膀胱内压小于40emil20时的膀胱容量作为排尿量的参考值,以这一参考尿量制定排尿时间,通过定时测量膀胱压力变化调整排尿间隔时间;③对有残余尿或有输尿管反流者可在第一次排尿间隔数分钟后作第二次排尿。

n         生物反馈治疗:(biofeedback)是通过特定的仪器将患者不能直接感知的生物信号  转化成患者能通过五官直接感觉的信号,如视觉或听觉信号,以帮助患者建立相应的反应,学会克服方法,从而达到治疗目的。它包括盆底肌肉生物反馈治疗和膀胱生物反馈治疗。 盆底肌肉生物反馈治疗是提供反映会阴肌肉活动情况的信号,以指导患者很好的有选择性的收缩和放松盆底肌,而保持其他肌肉松弛。最早的盆底肌肉生物反馈治疗仪器是Kegel设计的阴道测压计,它由可放置于阴道内的气囊和手持式仪表组成,可通过测量阴道的压力,反映会阴肌肉收缩情况,从而指导患者进行盆底肌训练。之后随着科技的发展又设计出尿道括约肌测压计和肛门直肠测压计,以反映会阴部压力及腹内压,近来有些生物反馈仪器可同时反映压力和肌电图变化情况。膀胱生物反馈治疗的目的是通过向患者发出反映膀胱内压力变化情况的信号,提示患者何时进行盆底肌收缩、憋尿等以抑制膀胱收缩,通过这种反映的强化训练,建立起的条件反射可治疗紧迫性尿失禁。

n         盆底肌训练

    盆底肌训练法(pelvic muscle exercise)早在1948年由妇科医生Kegel提出,主要用以治疗压力性尿失禁

患者主动收缩盆底肌训练法:基本要求是反复收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围的骨盆横纹肌,同时保持腹部、臀部及股部肌肉放松。基本方法是收缩上提肛门,紧闭尿道。

训练方法、训练量和训练持续时间是影响疗效的三个主要因素。指导者可以右手示指插入肛门(女性可用示指和中指分别插入阴道和肛门),左手置于患者腹部,令患者收缩盆底肌,直到患者学会正确的盆底肌训练方法。盆底肌训练的另一重要问题是训练量。每次盆底肌收缩应持续至少10秒钟,放松10秒钟后再收缩,如此反复进行,从一次训练做15次收缩开始逐渐增加收缩次数。每日进行3次训练。为强化刺激,可于会阴部施以痛觉刺激或将插人阴道的手指张开刺激阴道壁;可于卧位、坐位或站立位状态下进行训练;还可于盆底肌收缩期间作咳嗽、站起等增加腹压的动作。 一般需经数周甚至数月方可取得较好的效果,有的患者需要长期坚持治疗。

n         神经阻断治疗:对逼尿肌反射亢进的患者可以采取封闭疗法,以减少逼尿肌无抑制性收缩,增加膀胱容量,缓解尿频、尿急、尿失禁症状。

神经阻滞法:封闭疗法,可以阻断外部刺激引起的脊髓反射,以及躯体神经反射。适用于各种逼尿肌反射亢进神经原性膀胱。

u       粘膜封闭:1)尿道粘膜阻滞2)膀胱粘膜阻滞

u       神经阻滞:骶髓以上脊髓损伤造成膀胱逼尿肌反射亢进伴有括约肌痉挛。神经阻滞法可以控制膀胱逼尿肌亢进,减轻括约肌痉挛。神经阻滞可以作为神经切断术前效果的预测。

l         阴部神经阻滞:双侧阴部神经阻滞后,尿道括约肌完全松弛,用Crede手法排尿。

l         骶神经阻滞:选择S2-S4骶神经根作阻滞。骶3神经根阻滞可以抑制膀胱逼尿肌的反射亢进。骶2神经根阻滞对解除括约肌痉挛有一定的疗效。

n         神经切断术,去神经术。适用于逼尿肌反射亢进、膀胱容量小、急迫性尿失禁和尿道外括约肌痉挛患者。

u       选择性骶神经切断术

u       阴部神经切断术

u       膀胱神经剥脱术

u       膀胱横断术

n         降低膀胱出口阻力的手术:适用于逼尿肌收缩力弱,膀胱容量大,尿道阻力明显增高,有尿潴留和较多残余尿量的病人。

u       经尿道内括约肌切断术

u       经尿道外括约肌切断术

n         增加膀胱出口阻力的手术

u       人工尿道括约肌植入术

u       尿道周围注射疗法

n         增加逼尿肌收缩力的手术

u       膀胱腹直肌间置术

u       乙状结肠包膀胱术

u       功能性背阔肌游离肌瓣包膀胱术

 

 

 

宫大鑫
宫大鑫 副主任医师
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