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刘小央 副主任医师 兰州大学第二医院 普外科

腹腔镜胆囊切除术的重点与难点

刘小央 副主任医师 兰州大学第二医院 普外科
发表于2018-01-15
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2018-01-15 普外科

一、良好显露Calot三角
1. 腹壁戳孔位置
置入腹腔镜了解肝脏位置高低后,再在剑突下镰状韧带的右侧做垂直或稍低于肝脏下缘的戳孔,剑突下戳孔与右锁骨中线戳孔相距要在10cm左右,锁骨中线和腋前线肋缘下戳孔应稍低于肝脏下缘 。
2. 体位、气腹压力变化
对于腹腔内脂肪较多,肠道准备不佳胃肠胀气者,大网膜、胃肠管上移使肝下间隙缩小,Calot 三角区显露差,此时可适当增加腹内压至15mmHg,术中将病人置头高足低位和向左倾斜15度,借助于上述脏器和脂肪组织的重力作用,以增宽肝下间隙,增大操作空间。
二、解剖 处理Calot 三角内组织
Calot三角应尽量敞开,胆囊壶腹与胆囊管汇合部的四周应充分游离,以清晰显示其内的结构。术中可能会遇到以下问题:
1. 若Calot三角区粘连严重,分离时应注意以下几点:
(1)分离粘连应在有张力牵引下紧靠胆囊壶腹进行,操作轻柔,一般采用钝性分离法(如分离钳,不带电的电钩和微型电剪等),避免盲目电凝、电切。因热力灼伤肝外胆管的病例屡有报道。
(2)对于急性胆囊炎(或伴有结石嵌顿)病例,Calot三角内常有明显的充血、水肿,但粘连并不严重。在分离胆囊壶腹和解剖Calot三角时常有水肿液外渗,可使用冲洗器头端边钝性分离,边反复冲洗以保持视野清晰,手术易获得成功。
(3)胆总管、肝总管、右肝管与胆囊壶腹间形成无间隙粘连,可在胆囊壶腹与胆囊管交界处切开浆膜,用分离钳在胆囊管上方分离,显示Calot三角。若仍无法显露胆囊管时,可采用逆行切除胆囊的方法。
2. 胆囊管的粗细和长度解剖变异较大,在显露、处理时应遵循以下原则:
(1)胆囊管与胆囊壶腹交界部的四周必须充分游离,若未能充分显示“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹),在对胆囊管实施钳夹处理时,胆囊管与肝总管相汇处的上方应是空虚的间隙(意味着肝总管未在其中)。
(2)胆囊管夹闭后,一律剪断,避免因热力灼伤肝外胆管。
(3)胆囊管明显增粗,直接处理困难时,可逆行切除胆囊,圈套器结扎处理。
3. 胆囊动脉的走形和分支解剖变异很多,切忌处理了某一支而忽视了另外的分支。
(1)对胆囊动脉最好不要“骨骼化”以免血管组织少,钳闭不牢固。
(2)分离胆囊床遇到较大血管分支时,也应上夹止血,尤其在Calot三角内无胆囊动脉主干时更需如此。
(3)注意有无胆囊管后方动脉,在分离胆囊管后方时有明显的韧性感觉即应怀疑这种情况,此时可先将钳闭的胆囊管上半部剪断,在剪断的胆囊管远侧再补一夹,然后将胆囊管全部剪断(已包括胆囊管后方的胆囊动脉)。
三、正确把握中转开腹时机,减少并发症
腹腔镜手术因其特殊的手术环境以及对术者操作技术和设备性能的高度依赖,从一开始就暴露出它的局限性和独有的一些潜在危险,所以不能完全达到开腹手术的境界。鉴于此,腹腔镜术者正确的把握中转开腹的时机,无疑有着非同寻常的意义。中转开腹分以下2种。
1. 被迫性开腹 原因如下:术中用腹腔镜难以完成手术的病变,如Calot三角区致密粘连;萎缩性胆囊炎 、胆囊充满型结石并与周围组织或器官(胃、横结肠、十二指肠等)形成包裹,无法找到胆囊甚至怀疑有胆囊内瘘,此时强行LC易造成胆管、结肠、十二指肠损伤等严重后果。
腹腔镜术中发现除预定完成的LC手术外;尚有用腹腔镜术难以同期处理的其他外科病变,如胆囊癌、结肠癌、肝癌、胃癌等。
2. 强迫性开腹  即LC术中因发生技术性并发症不得不紧急开腹。常见原因有:术中难以控制的大出血,术中发现胆管、肠管等脏器损伤,或因二氧化碳气腹引起的难以纠正的高碳酸学症等。
外科医师须知,被迫性开腹(疾病性原因)目前仍是难免的,被迫性开腹并不代表手术的失败,而是保证手术安全性的必要措施。强迫性开腹(技术性原因)则应通过完成更多的病例,积累更多的经验,尽量予以避免。
来源:主刀

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