混合型颈椎病

混合型颈椎病是指颈椎间盘及椎间关节退变及其继发改变，压迫或刺激了相邻的脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等两种或两种以上相关结构，引起了一系列相应的临床表现。

一. 病因学

颈椎病的病因和发病机制尚未完全清楚。一般认为是多种因素共同作用的结果。颈椎椎间盘退变及其继发性椎间关节退变是颈椎病的发病基础。目前存在以下三个学说。

1.压迫

(1)静态压迫

自30岁左右颈椎椎间盘开始出现退行性改变，纤维环中弹性纤维含量逐渐减少，胶原纤维含量逐渐增多，髓核含水量降低，纤维环受到牵拉、压缩负荷的能力减退，出现椎间隙减小、椎间盘膨出或突出。由于椎间隙高度减低导致椎间关节周围韧带松弛，椎体间活动度增加，在椎体上下缘出现牵拉性骨刺。椎间盘的膨出或突出、椎体后缘骨刺突入椎管，导致脊髓或神经根受到压迫（图1）。

图1：突出的椎间盘压迫脊髓

(2)动态压迫

当人体颈椎屈曲是脊髓被拉长，脊髓的横截面积变小，脊髓变细；当脊髓处于仰伸位时，脊髓的横截面积增加，脊髓变粗、变短。这时突入椎管的椎间盘以及椎体后缘的骨赘就可以压迫脊髓腹侧（图2）。

图2：颈椎动态变化导致脊髓受压

2.不稳定

当颈椎屈伸活动异常时，脊髓在椎体后缘的骨赘上反复摩擦，可引起脊髓微小创伤而导致脊髓病理损害。另外不稳定造成的椎间关节活动增加，可刺激小关节、纤维环及其周围韧带内的交感神经末梢，通过窦椎神经的反射引起脊髓及神经根周围营养血管的痉挛，导致脊髓和神经根局部缺血。受到刺激的交感神经末梢还可通过颈前交感神经链的反射引起整个交感神经系统的功能紊乱。

3.血运障碍

人们发现在颈椎椎间盘突出所致的脊髓受压病理中，脊髓损害区域与脊前动脉供血区基本一致，推测可能是突出的椎间盘压迫、扭曲脊前动脉及其分支，导致血供减少造成脊髓缺血性损害。也有报道神经根袖周围纤维化束缚了根动脉导致脊髓血供减少，并强调根动脉在椎间孔内受压是导致脊髓和神经根缺血性损害的原因。

二. 分型及临床表现

根据临床表现和病理损害不同，颈椎病分为神经根型、脊髓型、交感型和椎动脉型。混合型颈椎病就是同时具有以上两种或以上的典型表现。

1.神经根型颈椎病（图3）：

颈痛（neck pain）、颈部发僵（stiffness）：常常最早，常伴肩部及肩胛骨内缘疼痛

上肢放射性疼痛（radiating pain）和/或麻木（numbness）：沿神经根走行和支配区放射，颈部活动、咳嗽、喷嚏时可加重

患侧上肢感觉沉重、握力减退，可有血管运动神经症状，如手部肿胀等

以三角肌麻痹为主要表现（无力、萎缩）

图3：脱出的椎间盘压迫左侧神经根

2.脊髓型颈椎病（图4）：

慢性起病，外伤后加重

四肢麻木无力、活动不灵活

上肢：持筷、系扣困难

下肢：行走不便、不稳、踩棉花感、瘫痪

胸腹部束带感

括约肌功能障碍

尿频、尿急、排尿无力、尿不尽感、尿失禁、尿潴留

图4：椎管狭窄，脊髓多节段受压

3.交感型颈椎病：

头部症状：头晕、头痛、注意力不集中等

眼部症状：眼胀、视物不清、干涩等

耳部症状：耳鸣、耳堵、听力下降等

胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良等

心血管症状：心悸、心率变化、心律失常、血压变化等

面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒等

以上症状往往与体位或活动有明显关系，颈部活动或劳累时明显，休息时好转

4.椎动脉型颈椎病：

当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉，或刺激其周围的交感神经使椎动脉痉挛（图5），出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底动脉环（图6）供血不全而出现症状。

图5：钩椎关节增生压迫椎动脉

图6：椎-基底动脉环

三. 影像学检查

1.X线片：正位片可见钩椎关节变化及椎间隙狭窄；侧位片可见顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘等；过伸过屈位片可有节段性不稳定。

2.CT：可显示椎管形状及后纵韧带骨化，配合造影可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压情况。

3.MRI：可以清晰显示椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变。

四. 治疗

大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者颈非手术治疗无效而需要手术治疗。

1.非手术治疗：绝大部分的神经根型、交感型和椎动脉型颈椎病

休息

牵引

颈部制动（图7）

按摩

理疗

药物

图7：颈部围领制动

2.手术治疗

手术目的：充分减压，恢复颈椎生理曲度，重建颈椎的稳定。

手术指征：脊髓型一旦确诊应当积极手术。其他各型出现以下情形者考虑手术：保守治疗无效或反复发作、症状明显并严重影响患者生活和工作、出现严重的神经根损害。

手术方式：

前路：椎间盘切除或椎体次全切除+椎体间植骨融合（图8）

图8：颈前路椎间盘切除、椎体间植骨融合，钛板内固定术

人工椎间盘置换术（图9）

图9：颈椎人工椎间盘置换术

后路：椎管扩大成形术（图10）

图10：颈后路单开门椎管扩大成形术