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赵黎
赵黎 主任医师
英华儿童骨科医生集团 儿童骨科

宝宝的髋关节真的存在“发育不良”吗?

过去这些年,关于儿童骨关节发育,无论是网络问诊还是门诊就诊,一个涉及面广、牵动一家几代人的“热词”就是“髋关节发育不良和脱位”,相当大一部分有新生宝宝的家庭都担心宝宝的髋关节有问题、更担心错过最佳的治疗时机,而这些担心多缘于发现“皮肤纹理不对称”、“行走不稳”以及听到或看到因髋关节发育不良和脱位诊断而治疗的别人家宝宝的故事。几年前,一位家长在网络上发帖感叹道:“不疑似髋关节发育不良不知道啊!目前这个生僻病铺天盖地,动辄支架、吊带甚至石膏,医生稍微一保守,就是多少个家庭无数日夜的不眠啊!”。孩子的髋关节到底怎么啦?到底会怎样?我们认同这样的原则:治疗是以明确诊断为前提的,治疗是针对具体病理情况所采取的相应治疗,即,结果=诊断+治疗。这里讲的“预防性治疗”是针对那些不加干预则会演变成严重病理情况的髋关节发育不良的病例,而不是因为担心错过“最佳时机”、在不明确诊断的情况下就开展治疗。



1. 先让我们来看看,什么是髋关节发育不良?



髋关节是躯干和下肢的链接枢纽,由位于骨盆的髋臼结构和位于股骨近端的股骨头以及两者之间的软骨、韧带和关节囊等结构组成,正常情况如图1所示。

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髋关节发育不良或脱位(Developmental Dysplasia or Dislocation of the Hip, 简称DDH)不仅是指股骨头和髋臼骨性对应关系的异常,也包括两者之间的软骨、韧带和关节囊等结构的异常,后者利用X光成像不能显示出来,如图2所示。

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DDH一个重要特点是其含盖了从轻度的发育不良到完全脱位的一系列病理情况,随着时间的推移和孩子的行走,那些轻度的病理情况可以发展为严重的病理情况。在较小年龄段的案例,诊断明确,可以采用较为保守的治疗方式,而年龄较大时,采用较大手术矫正畸形的概率明显增加。截止目前的认识:在较小年龄阶段采用合适的保守治疗,大部分的病例能够完全恢复到正常的髋关节;如果延误诊治,将影响髋关节的正常发育,即便是采取复杂的手术治疗,也难以恢复髋关节的正常结构、形态和功能,不但影响儿童和青少年时期的生长发育,也使患者在成年后其髋关节可能在较早期出现骨性关节炎,影响其生活质量。这些认识,不仅是当今“早发现、早治疗”的理论基础,也是很多家长为宝宝担心的原因所在。



其实,需要治疗的髋关节发育不良和脱位的病例并没有那么多,如近期北美儿骨科学会发布的一份文件(图3)显示: 髋关节发育不良或脱位相对少见,其发病率大约在千分之七。根据中文文献报道,中国人髋关节发育不良或脱位发病率大约在千分之一上下。

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2、那些个“皮纹”到底说明些啥情况?



怎么才能尽早发现“髋关节发育不良和脱位”呢?人们做了很多研究,其中包括髋关节外展(很多家长俗称为“分腿试验”)受限,如图4所示。然而,临床实际中,由于宝宝紧张等因素,不配合医生的检查,往往造成“髋关节外展受限”的假象,需要反复多次检查加以甄别;不同个体的髋关节外展幅度也存在差异,需要医生反复评估。我们甚至遇到髋关节脱位的病例,检查髋关节外展动度并不受限,如图5所示。

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有细心的家长会注意到,宝宝大腿和臀部皮肤纹理两侧不对称,感到担心,认为对称才是“完美”。也有研究发现,髋关节脱位的病例中经常发现大腿和臀部皮肤纹理不对称,甚至有建议将大腿和臀部皮肤纹理不对称的宝宝转诊到骨科医生那里进一步评估。根据我们的临床实践和相关研究,也参考文献报道,宝宝大腿和臀部皮肤纹理是否对称与是否存在髋关节发育不良和脱位之间并不存在确定的关系,即很多“皮纹”不对称的宝宝髋关节是正常的,而一些“皮纹”对称的宝宝髋关节存在脱位,如图6所示。

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图片3、如何发现“髋关节发育不良或脱位”?



大家能够理解“早发现、早治疗”的重要性,但如何“早发现”,即如何发现那些不加干预将会演变为更严重病理情况的案例,是临床必须明确做出的判断。如我们已经认识到的,DDH 的诊断需要以影像学判断依据。对于年龄较小、股骨头骨化核尚未出现(多为6月龄内)的婴儿,髋关节超声检查,相比其它影像学检查手段,更能直观、清晰地反映髋关节的结构,是目前首选的髋关节影像学检查方法,并具有可重复检查、没有辐射等优势。



Graf法髋关节超声检查,已经为世界各国广泛采用。研究显示,从图像的采集到图像的解读与测量,采用Graf法髋关节超声检查,观察者间的差异以及方法本身的重复性均较其它影像学检查方法有明显优势。Graf法髋关节超声检查对于髋关节进行分型,根据分型选择相应的处理方案。



在门诊经常遇到拿着不同医疗机构的髋关节超声检查报告的宝宝家长,报告的结论甚至相去甚远,这不仅让家长感到困惑,也让医生感到困惑。 这是现阶段执行Graf法髋关节超声检查仍然有待进一步培训和规范的问题。其实,Graf方法是有简明而严格的判断要求的,涉及对获得图像的要求和判断程序的要求。按照要求执行,同一个案例应得出同样的结论。Graf方法是通过髋关节冠状位的形态判断和分析来诊断髋关节是否存在异常。为了能重复测量,需要始终使用相同的通过髋关节的超声截面,这就是我们需要定义的“标准平面”。在评估髋关节超声图像之前,首先要系统地识别超声图像上各个回声点的相应解剖结构。识别解剖结构之后,才能来判断超声图像是否符合髋关节标准截面的条件。解剖结构的识别要先于截面标志点的检查,不能颠倒顺序。常常用下面的顺序来识别髋关节的解剖结构(图7中的左图):1. 软骨和骨的结合部(股骨的骺板);2. 股骨头;3. 滑膜皱褶;4. 关节囊;5. 髋臼盂唇;6. 自外向内的髋臼顶解剖结构顺序(a. 盂唇b. 髋臼软骨顶c. 骨性髋臼,总是保持a-b-c这样的顺序);7. 定义骨性边缘。确定“标准平面”需要的三点(图7 的右图)是:1. 髋臼窝深面的髂骨下肢;2. 臼顶的中部;3. 髋臼盂唇。如果三个标志的任意一个缺少或者没有显示清楚,这个超声图像就没有价值,不能用于诊断。唯一的例外是明显的偏心型髋关节,当股骨头滑出髋臼,它不仅向上,同时也向后滑脱,移位的股骨头与髋臼以及髋臼的髂骨下肢处在不同的平面上。在做出判断前,医生还需要知道宝宝的十足年龄,年龄在判断髋关节类型和考虑是否需要干预方面具有重要价值。按照该方法的要求,出生后的第12周末,一定要获得I型髋关节。没有获得这样的发育状态,才有可能考虑相应的干预措施。对于脱位的髋关节(III 型、IV 型) ,应考虑尽早的干预治疗。

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图7 左侧为解剖结构识别示意图,右侧为Graf方法的“标准平面”





(撰稿:赵翔,张燕)






参考文献

1, Roposch A, Liu LQ, Offiah AC, Wedge JH. Functional outcomes in children with osteonecrosis secondary to treatment of developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2011;93: e145

2, 朱杰. 婴儿髋关节早期超声筛查及相关研究.[D].上海:上海交通大学研究生学位论文,2016.

3, 《婴幼儿髋关节超声波检查的方法和原理》格拉夫(奥地利),赵黎 主编, 第四军医大学出版社, 2011年6月, 西安

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