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原创 肺磨玻璃结节什么时候选择手术?手术类型有哪些?

逄旭光 副主任医师 上海中山医院 胸外科
2019-03-30 1056人已读
逄旭光 副主任医师
上海中山医院

目前,外科手术仍是肺磨玻璃结节(GGN)最主要的治疗手段。规范、彻底的手术治疗可以使90%以上的GGN患者获得长期生存。但在临床实践中,并非所有GGN患者在首次诊断后都需要立即接受手术。实际上,按照目前的主流诊疗指南,大部分患者在首次发现GGN后进入随访复查过程。

那么,GGN患者何时应该考虑手术干预,即手术时机如何把握呢?临床上,主要考虑两个方面的因素:

一、病灶本身的情况

GGN的大小、数量、密度、部位、实性成分的多少、随访时间、随访过程中的演变情况,这些参数都是影响手术时机的关键因素。

就单发病变(仅有一个病灶)来说,逄医生认为可以参考两个重要医学协会——美国胸科医师协会和Fleischner放射科医师学会——发布的指南。

前者推荐对于以下任何一种情况应考虑手术治疗:

1. 任何GGN,出现体积增大或实性成分;

2. 经3个月以上随访证实、持续存在的纯GGN(pGGN),最大径超过10mm;

3. 经3个月以上随访证实、持续存在的混合型GGN(mGGN),最大径超过8mm;

4.首次发现的mGGN,最大径超过15mm;

后者推荐对于 (1)体积增大或出现实性成分的pGGN;(2)持续存在且实性成分大于6mm的mGGN,应考虑手术治疗。

对于多发GGN(病灶≥2个),强调对于主病灶(最大病灶)的优先处理原则,即参考单发病变指南,若主病灶属于指南推荐中的情况,应考虑手术干预。

二、患者全身状况及心肺功能情况

肺是人体的关键脏器之一,肺部手术风险也相应较高。因此,手术对于患者的心肺功能、全身状况也有较高的要求。心肺功能、全身状况越好的患者,机体储备、动员能力也越强,相应地,肺部手术的耐受性和安全性也越高。因此,GGN患者在选择手术治疗的时候,应尽量让身体处于最佳状态。

例如,对于一名合并COPD(慢阻肺)的GGN患者,病灶已处于需要手术治疗的阶段,但是肺功能较差,暂时难以满足手术条件。该患者需要通过呼吸功能锻炼、药物治疗、活动能力锻炼等改善肺功能后,方可接受手术治疗。

又例如一名年龄65岁的mGGN患者,经过1年多随访后,病灶直径增大2mm,内部实性成分也增多,按照指南推荐需要手术治疗,相关检查也表明其目前可以耐受手术。但患者对手术心存顾虑,担心手术风险和并发症。这种情况下,医生应告知患者,如果推迟手术治疗,随着患者年龄的增加,身体状况通常逐渐变差,很可能以后失去手术机会。

综合考虑上述两方面的情况,GGN患者的手术治疗时机的拿捏通常就不会有大的偏差。当然,在实际临床环境下,并不是一旦患者符合手术时机条件,就需要立刻住院手术。由于绝大多数GGN是一种缓慢进展的疾病,几天、几周,甚至几月(直径小于1cm的pGGN)的推迟,都是容许存在的。

了解了GGN手术时机的选择,我们再来谈一下GGN的手术类型。

GGN的手术治疗,从手术径路上来说可以分为胸腔镜(VATS)和剖胸手术,前者即通常所说的微创手术(1-3个微小切口),后者则是传统的“开大刀”。对于病变直径普遍小于3cm的GGN来说,VATS手术是目前最为常用的手术方式,具有胸壁创伤小,伤口疼痛轻,术后恢复快,住院时间短等优点。

从肺组织解剖和切除范围来说,GGN手术通常包括楔形切除、肺段切除和肺叶切除三种术式(人体左侧有2个肺叶,右侧有3个肺叶,各个肺叶又包含不同数量的肺段)。

其中,楔形和肺段切除都属于亚肺叶切除术式,即切除范围小于一个肺叶。它们二者之间的区别在于,肺段切除是依据正常解剖结构进行的解剖性切除(需要分别游离、中断动脉、静脉及支气管),而楔形切除则属于非解剖性切除(直接切断肺组织,对血管、支气管不做解剖游离)。有兴趣的朋友可以参考逄医生的另外两篇文章《肺楔形切除是怎么回事?医生为什么建议楔形切除?》和《什么是肺段切除术?用来治疗肺磨玻璃结节靠谱吗?》

肺叶切除术做为目前最多循证医学证据支持的治疗效果最为肯定的标准肺癌手术方式,一般适用于病变较大(2-3cm)、位置深在或位于肺门结构附近的GGN。手术需要切除病变所在的整个肺叶,因而对肺功能的损伤相对更大,但手术切缘(切割线与病灶之间的距离)通常更加充分。

病例1: CT检查显示右下肺见一外周型GGN,直径约3厘米,患者后来接受了右下肺叶切除术

病例2: CT检查显示左下肺见一枚最大径超过3厘米的混合密度GGN,位置较深,患者后来接受了左下肺叶切除术。

病例3: CT检查显示左下肺见一枚直径约1厘米的混合密度GGN,但位置位于肺门附近,患者后来接受了左下肺叶切除术

亚肺叶切除术通常适用于肺外周或中间部位、病变较小(1-2cm)的GGN,是当前GGN手术治疗研究的热点之一。大家关注的焦点在于亚肺叶切除能否达到与肺叶切除相当的治疗效果。目前为止,已有不少文献发表的研究结果表明二者效果相似,但亚肺叶切除对于患者肺功能的损伤更小。

病例4: CT检查显示右上肺见一枚直径约1.2厘米的外周型纯GGN,患者后来接受了右上肺楔形切除术

病例5: CT检查显示右上肺尖段见一枚直径约1厘米的纯GGN,位置较深,患者后来接受了右上肺尖段切除术

在实际临床实践中,患者接受何种类型手术,通常都是由医生决定的。因此,医生的临床经验、操作能力往往起着关键性作用。规范、彻底的手术治疗才能为患者争取最多的生存获益。有研究数据显示,患者就诊量、手术量大的临床中心在这方面更有优势。

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逄旭光 副主任医师

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