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庞亚飞 三甲
庞亚飞 副主任医师
上海市宝山区中西医结合医院 风湿免疫科

正确认识强直性脊柱炎

中国五千年的悠久历史,曾有太久的时间,人们不能挺直了腰板做人,那是封建统治的原因.然而,中国日益强盛的今天,仍有那么一部分人,不能"挺直了腰板"做人,过着弯腰驼背的痛苦生活,那是为什么呢?因为病痛的折磨—强直性脊柱炎.强直性脊柱炎到底是怎样的一种疾病呢?他为什么会让人们挺不起腰板、得弯腰驼背的活着呢?上海市宝山区中西医结合医院风湿免疫科庞亚飞

强直性脊柱炎(英文简写是AS),AS源于古希腊词语ankylos spondylos,前者意为关节融合,后者为脊椎,联合起来是指弯曲的脊柱.AS是一种慢性进行性全身炎症疾病,以侵犯中轴关节为主,如骶髂关节、髋关节和脊柱.常见的症状是腰背部僵硬或疼痛,活动后症状可以缓解.发展到晚期,会出现脊柱的强直、畸形以致功能严重受损.ankylos spondylos形象的形容了AS患者晚期的表现.

一、AS与HLA-B27的关系

经常有患者问我HLA-B27阳性是不是就是AS,或者HLA-B27阴性就不是AS,二者之间的关系到底是什么呢?一直以来,AS的患病率各地报道都不同,主要就是和人群中阳性率有关.HLA-B27阳性率高达50%的美国哥伦比亚、加拿大沿海的印第安人的患病率高达10%,而HLA-B27阴性的率为0的南半球非混血土著黑人着极为罕见.我国的AS患病率为0.3%,普通人群HLA-B27阳性率在6%~8%,而AS患者的阳性率为90%.AS的发病与HLA-B27密切相关,并具有家族发病倾向.又资料显示:HLA-B27阳性者或是有AS家族史者,患AS的可能性和危险性明显增加.反之,大约80% HLA-B27阳性者并不发生AS,而AS患者中有10%的HLA-B27是阴性.由此可见,AS与HLA-B27密切相关,但不是HLA-B27阳性就一定是AS,HLA-B27阴性就不是AS.

此外,研究还发现,AS的发病与性别和年龄有关.AS男性发病明显高于女性,并且发病年龄的高峰在15~30岁之间.

二、如何判断是不是患了强直性脊柱炎呢?

前面我们已经提到,AS是以以侵犯中轴关节为主,包括骶髂关节、髋关节和脊柱.患者开始起病时,可能仅仅表现为腰部的不适,开始为单侧或间歇的僵硬感和隐痛,以后逐渐发展为双侧、持续性的腰痛、僵硬感,尤其是夜间疼痛明显,可以影响睡眠,需要下地活动疼痛减轻才可再次入睡.腰痛严重时,患者可能下床都感到困难.AS的疼痛特点往往是休息后加重,活动后会减轻.有一些患者的疼痛表现部位可能不是腰部,而是单侧或双侧的臀部、髋部.而有些仅仅表现为单侧或双侧的下肢大关节肿胀、疼痛.发展到后期,患者就会表现脊柱的强直.AS除了关节受累之外,还会累及眼睛、心血管、肺部和神经肌肉系统.其中以眼部疼痛、流泪、畏光等表现的急性前葡萄膜炎或虹膜睫状体炎最为常见.一旦出现上述症状,尤其是年轻男性,就要高度怀疑AS的可能,应该尽快就诊,达到早期诊断、早期治疗、提高生活质量、改善预后.ASAS2009提出最新的AS诊断标准,为AS的早期诊断,提供了更充分的依据.

1、ASAS2009中轴型AS诊断标准:腰背疼痛3个月以上、起病年龄<45岁者,符合一下标准者:影像学骶髂关节炎+≥1个SpA特征或HLA-B27阳性+≥2个SpA特征即可诊断AS,敏感性82.9%,特异性84.4%.SpA特征:炎性下腰痛、关节炎、附着点炎、眼葡萄膜炎、指/趾炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对NSAIDs治疗反应好、SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP明显升高.骶髂关节炎影像学表现:①MR示急性炎症反应,高度提示与SpA相关的骶髂关节炎②X线片示明确的符合1984纽约修订AS标准的骶髂关节炎.

2、ASAS2009外周型AS诊断标准:对表现有关节炎(主要指下肢非对称寡关节炎)、附着点炎或指(趾)炎的患者,如同时具备≥1项SpA特征或≥2项其他SpA特征,则可被诊断为外周SpA.该诊断标准的敏感性为75%,特异性为82.2%.SpA特征包括葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病、前驱感染史、HLA-B27阳性和影像学证实的骶髂关节炎;其他SpA特征包括关节炎、附着点炎、指(趾)炎、炎性腰痛和SpA家族史.

三、患上强直性脊柱炎该如何治疗呢?

AS根据类型不同,治疗方案有所不同.外周型AS的治疗,传统DMARDs比如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特等和生物制剂都有效.而对于中轴型AS,大量循证医学证据表明:治疗只有非甾体类抗炎药和生物制剂有效.

生物制剂在风湿病中的应用,可以说是风湿病治疗的一个里程碑.应用最为广泛、疗效肯定并且治疗方案进入国际风湿病诊治指南的就是TNF-α拮抗剂在RA和AS治疗中的应用.众所周知,TNF-α在AS的发病中起到了至关重要的作用,抗TNF-α制剂通过直接抑制TNF-α或与TNF-α受体相结合,拮抗TNF-α的致病作用,能够有效地改善患者的僵硬、疼痛、关节肿胀以及关节的骨质破坏,大幅度改善患者的症状和生活质量、延缓病情进展、降低致残率和改善预后.ASAS2009推荐对于活动性AS使用2种最大推荐剂量的NSAIDs治疗4周无效者即可使用TNF抑制剂治疗.可见,TNF-α抑制剂疗效不言而喻,但为什么在国内得不到广泛的应用呢?主要的原因在于该药物价格不菲.目前,已经上市的TNF-α拮抗剂有阿达木单抗、类克、依那西普和益赛普四种,价格最低500元,最高的近万元,一年治疗费用约10万元,这对于中国的一个普通家庭的确很难承受.针对这一问题,很多医学者和经济学者展开研究,发现使用生物制剂,短期看来治疗费用昂贵,患者无力承担,但远期来看,病情好转、患者拥有正常生活而产生的经济效益远远超过由疾病带来的误工费、治疗费、营养费、生活费等众多经济负担,十分有力的说明生物制剂治疗AS利大于弊.

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