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潘慧 三甲
潘慧 主任医师
北京协和医院 内分泌科

LHRH兴奋试验早期鉴别诊断青少年的CDP和HH

促性腺激素释放激素兴奋试验早期鉴别诊断青少年的体质性青春发育延迟和男性低促性腺激素性功能低减的价值

中国医学科学院 协和医科大学 北京协和医院 内分泌科100730北京协和医院内分泌科潘慧

潘 慧  史轶蘩  邓洁英  伍学焱  卢双玉

 摘要:目的:LHRH兴奋试验能否鉴别诊断体质性青春发育延迟(Constitutional delayed puberty,CDP)和男性低促性腺激素性性功能低减(Hypogonadonotic hypogonadism,HH)一直争议较大. 本文分析了1982-1998年间81例患者的LHRH兴奋试验结果.研究对象和方法: 所有患者试验时均处于生殖发育第I期,试验时给患者静脉注射LHRH 100ug,分别于-15,0,15,30,45,60,90及120分钟取血3毫升,每例患者的血标本用放免法在同一批内测定血清LH水平.此后患者在门诊每6-24月随诊一次,一直追查到18岁以后即至确诊有无正常青春发育后为止。根据其青春发育情况将患者分为青春发育正常组(n=34),CDP组(n=16)及HH组(n=31)。试验时三组患者的平均年龄分别是10.2±1.0(9-14)岁,16.0±1.8(14-18)岁及17.1±2.0(16-22)岁。本文所有数据用平均值±标准差表示,对各组之间相关指标进行t或卡方检验。结果:正常组,CDP组和HH组血清LH基础值和达峰时间均无差别(p>0.1),而血清LH峰值,血清LH峰值与基础值间的差值即血清LH增加值,血清LH增加倍数及血清LH曲线下面积(AUC),正常组均明显高于CDP组,CDP组也明显高于HH组(p均<0.001。进一步分析发现血清LH峰值和增加值是鉴别CDP和HH的较敏感指标。在三组受试者中,分别绘制血清LH峰值、LH增加值对LHRH兴奋试验的工作特性曲线(ROC),根据ROC可以确定以下两指标的切点:血清LH峰值8IU/L,血清LH增加值5IU/L。如若此二值中的一项指标能满足上述标准则鉴别CDP和HH的灵敏度分别达81.3%及80.2%,而特异度分别是86.7%及91.3%;如两项均达到上述标准,则灵敏度和特异度分别可达93.7%和93.3%。在HH,CDP和正常组中分别有16,10和15例受试者还进行了血清FSH水平的测试,计算血清LH和FSH峰值的比值(峰LH/FSH比),正常组和CDP组的峰LH/FSH比要明显高于HH组(P分别为0.003及0.002),而其在正常组和CDP组之间却无明显差别(P=0.15)。从峰LH/FSH比的ROC上可以看出峰LH/FSH比的截断值为1.0时,诊断CDP的灵敏度达90。0%,特异度还可保持75.0%。结论:本组资料提示单次静脉注射LHRH 100μg兴奋垂体促性腺激素的分泌对鉴别诊断青少年的CDP和HH有帮助,血清LH峰值≥8IU/L和LH增加值≥5IU/L对鉴别二者具有较高的灵敏度和特异度。

 关键词: LHRH兴奋试验  体质性青春发育延迟  低促性腺激素性男性性功能低减

随着人们的生活水平提高及医疗保健知识的普及,家长们对孩子的生长和青春发育情况越来越关注。体质性青春发育延迟(Constitutional delayed puberty,CDP)的男性青少年,由于性成熟时间延迟而身材比同龄者矮小等,对患儿会造成一定的精神压力,甚至可导致严重的自卑心理,从而影响成人后的人际关系处理能力(1-3)。在临床实践中对CDP患者应等待其青春发育出现,而对低促性腺激素性男性性功能低减(Hypogonadotropic hypogonadism, HH)者应择期开始男性激素的替代治疗,为此早期鉴别CDP和HH临床意义重大。不过关于LHRH兴奋试验能否鉴别诊断男性CDP和HH一直争议较大,故这是一个目前未很好解决的内分泌诊断难题。我科于1982-1998的17年间对81例未青春发育的男性青少年患者进行了LHRH兴奋试验,并对每例患者前瞻性地追查至18岁以上以确定其临床诊断,再返回去对当初的LHRH兴奋试验结果进行分析,以找出可以鉴别诊断CDP和HH的切点。

研究对象和方法:

1.研究对象:81例9-22岁的男性患者均无青春发育,作LHRH兴奋试验后,继续随访至18岁以上,根据其临床诊断分为1.研究对象:根据其发育情况将这81例男性患者分为3组。1)正常青春发育组(n=34):在14岁之前就开始青春发育,平均年龄为10.231.0岁(范围9-14岁);2)CDP组:1)正常青春发育组(n=34):LHRH兴奋试验后,在14.5岁前均开始青春发育,LHRH试验时平均年龄为10.2±1.0(9-14)岁;2)CDP组(n=16):初诊作LHRH试验时平均年龄为16.0±1.8(14-18)岁,75%的患者父亲有CDP史,全身体格及化验检查未发现影响青春发育的器质性疾病;3)HH组(n=31):作试验时平均年龄为17.1±2.0(16-22)岁,在我科随访至25岁以上,仍无青春发育,19.4%的患者有嗅觉障碍。

81例患者均在我科门诊每6-24个月随诊一次。所有患者平均随访了4.2±3.0(2.0-10.0)年,在随访过程中由我科男性生殖内分泌门诊的医师记录患者第二性征变化,用Prader睾丸计测量睾丸体积,阴毛和乳腺发育按Tanner标准分期。结合阴毛、乳腺、睾丸体积进行生殖发育分期(1,4),并取血作垂体-睾丸轴激素测定,个别患者重复LHRH兴奋试验。

2。激素测定方法:血清LH和FSH水平用双抗体放射免疫法测定,每个血标本均进行2管测定,取其平均值。在1993年前所用的标准及抗血清是由美国国立激素和垂体规划处提供,标准为LER907,参考标准2nd-IR-P-HMG,H3标记的FSH和LH系由WHO提供。血清FSH和LH水平的测定批内变异系数分别是5.5%和5.8%,6-12个月内批间变异系数分别是5.6%和14.1%。1993年后改用天津德普生物技术和医学产品有限公司试剂盒(使用的标准与前一种方法相同)测定,血清FSH和LH水平的测定批内变异系数分别是4.5%和5.8%,批间变异系数分别是3.9%和6.8%(4)。血清FSH和LH水平测定的灵敏度分别为0.625和1.8IU/L,如因患者的血清LH和FSH水平过低检测不出者则以相应的灵敏度值为该患者的血清LH和FSH水平。

3.LHRH兴奋试验:三组受试者均在青春发育分期I期进行LHRH兴奋试验。静脉埋置肝素管后,单次静脉快速推注LHRH 100ug。分别在推注LHRH之前15和其后0、15、30、45、60、90和120分钟取血3ml。血标本保存于-200C冰箱。每例患者的血标本于同一批内测定.

LHRH兴奋试验结果判定指标的规定:1)血清LH水平峰值:血清LH水平比前一个值高出LH RIA检测方法的批间差异系数三倍(1993年前后分别应高出42.3%及18.4%)以上时方可定为血清LH的峰值(5);2)血清LH增加值即血清LH峰值减去基础值;3)血清LH增加倍数即血清LH峰值减去基础值,再除以血清LH基础值;4)血清LH曲线下面积(AUC)。

4.LHRH兴奋试验诊断灵敏度和特异度的计算及绘制受试者工作特性曲线(Receiver operating characteristic  curve, ROC)。灵敏度(CDP组中真阳性比例)=CDP组中真阳性病例数/(真阳性例数+假阴性例数),特异度(HH组中真阴性比例)=HH组中真阴性病例数/(真阴性病例数+假阳性病例数),根据ROC确定临床鉴别诊断CDP 和HH具有较高灵敏度和特异度的切点,另外在CDP和正常组中根据同样的原理绘制ROC,并根据ROC确定具有较高的灵敏度和特异度以鉴别诊断CDP和正常人的切点。

5.统计学方法:各组数据均用平均数±标准差(Mean±SD)表示,所有数据用PC计算机进行统计分析,各组间相关指标采用t检验和方差分析(ANOVA,两两比较用最小极差法,即LSD检验)和非参数检验(Kruskal-Wallis test)。以P值〈0.05为有统计学差异。

结 果:

1.    LHRH兴奋试验测试青春发育参数比较结果(见表1)

LHRH兴奋试验测试青春发育各参数中,三组的血清LH基础值和LH达到峰值时间无显著性差异(p均>0.05)。CDP组和HH组的血清LH峰值、血清LH增加值、LH增加倍数及血清LH的曲线下面积均明显低于正常组的相应值(p均〈0.001〉,而CDP组相应指标均要高于HH组的相应指标(p均〈0.001〉。对三组的血清LH峰值、增加值、增加倍数及血清LH AUC作进一步分析。如果CDP组的相应数值要大于正常组的相应指标M-2SD,则对CDP组患者的判断属假阳性,而当CDP组的相应数值要小于HH组的相应指标M+2SD,则对CDP组患者的判断属假阴性(见表2)。从表中可以看出血清LH峰值和增加值是鉴别CDP和HH的较敏感指标。

2.     在CDP、HH组及CDP和正常组受试者中,分别绘制血清LH峰值及差值对LHRH兴奋试验工作特性曲线(图1-2),在CDP和HH患儿中,分别以血清LH峰值为1.0,2.0,7.5,8.0,9.0和10.0IU/L作为诊断CDP的切点时,计算出CDP组中真阳性和假阴性病例数及HH组中真阴性和假阳性病例数,然后分别计算出该切点诊断CDP的灵敏度(分别是100.0%,100.0%,87.5%,81.3%,75.0%,68.8%)和特异度(分别是0.0%,60.0%,86.7%,93.7%,96.7%,100.0%),再以灵敏度为纵坐标,100.0%-特异度为横坐标,绘制血清LH峰值的ROC(见图1)。从图1可以看出,当血清LH峰值的切点分别为7.5,8.0,9.0IU/L时,诊断CDP的灵敏度分别是87.5%,81.3%,75.0%,特异度分别是86.7%,93.7%,96.7%;而当血清LH峰值的切点分别为10.0,15.0,20.0IU/L,其鉴别CDP和正常者的灵敏度分别为88.2%,79.4%,67.6%,而特异度分别为62.5%,68.8%,80.2%。从图2中可看出当血清LH增加值的切点分别为4.0,5.0,6.0IU/L时,诊断CDP的灵敏度分别是84.3%,80.2%及71.6%,特异度分别是85.7%,91.3%及93.7%;而当血清LH增加值的切点分别为7.5,10.0,15.0IU/L,其鉴别CDP和正常者的灵敏度则分别为82.4%,76.0%,61.8%,而特异度为37.5%,43.8%,75.0%。如血清LH峰值≥8IU/L和LH增加值≥5IU/L,两项指标均达到上述标准,则鉴别CDP和HH的灵敏度可达93.7%,特异性达93.3%。

3.     血清LH和FSH峰值的比值(峰LH/FSH比):在HH,CDP和正常组中分别有16,10和15例受试者同时检测了血清LH和FSH水平,分别计算他们的峰LH/FSH比,三组的峰LH/FSH比平均值分别是0.79±0.65,2.36±1.39及3.17±2.45,正常组和CDP组的峰LH/FSH比明显高于HH组(P分别为0.0031及0.0016,ANOVA),而正常组和CDP组之间无明显差别(P=0.15,ANOVA)。从峰LH/FSH比的ROC(见图3)上可以看出峰LH/FSH比的切点为0.8,1.0和1.2时,诊断CDP的灵敏度分别为100.0%,90.0%,80.0%,特异度则分别为36.5%,75.0%和81.2%。

4.     简化LHRH兴奋试验:对81例患者血清LH峰值的分布情况分析发现由于血清LH峰值在60及120分钟这两时间点占总数的72.5%,因此本文分析了简化抽血点即仅分析0、60及120分钟三个时间点血清LH水平,以血清LH峰值8IU/L和血清LH增加值5IU/L为切点来观察简化LHRH兴奋试验对患者最后诊断判定的影响,精简前后正常组和HH组诊断的判定结果相同,而精简后CDP组有2例患者被误判定为阴性,其中1例16岁时的LHRH兴奋试验结果显示,血清LH基础值为2.9 IU/L,30, 60及120分钟的血清LH水平分别为8.9,7.2和5.5 IU/L,而血清LH增加值为6.0IU/L。一年后随访时,该患儿已出现变声,但其双侧睾丸仍在2.5-3.0ml之间,再度进行LHRH兴奋试验时,其60分钟时的峰值达到35.4 IU/L ,血清LH增加值达30.1IU/L。另一例患儿在17岁进行LHRH兴奋试验时,其血清LH峰值和LH增加值分别为4.4和2.1IU/L,但第二年随访时已开始出现青春发育,出现变音和窜个,双侧睾丸各由1.5ml增至4.0ml。

讨  论:

CDP是正常青春发育的一种变异类型,其实质是由于LHRH脉冲发生器激活延迟,致使患儿在应发育的年龄时未出现LHRH分泌,而伴有生长延迟(2,4)。临床上进行青春未发育的病因评估之重要性在于鉴别CDP和HH,前者应等待其自然青春发育,而后者需用睾酮替代治疗。目前鉴别CDP和HH较常见的方法有:氯丙嗪或TRH兴奋PRL试验,HH患者刺激后血PRL水平不能升高;在青春发育早期,夜间血LHRH或LH脉冲性释放幅度明显增加,频率稍增加,可用高灵敏度的时间分辨免疫荧光法测定血LHRH或LH水平(6-9);另外短期(4-8周)小剂量庚酸睾酮(25-100mg)试验性治疗,停药后CDP患儿出现第二性征发育,血清睾酮水平升高达230ng/dL(8.0nmol/L)以上,由此可以与HH进行鉴别(9-10);但目前临床上比较常用的方法是用10肽LHRH刺激腺垂体释放LH和FSH以检验垂体促性腺细胞的分泌和储备功能,青春前期和青春期受试者对外源性LHRH的反应有明显差别,青春前期以血清FSH水平增高为主,到青春期则LH反应较FSH反应更明显(1,11-13)。LHRH兴奋试验包括240分钟连续静脉点滴、单次静脉推注和脉冲式给药刺激等方法。一些尝试用单次静脉推注LHRH兴奋试验来鉴别CDP和HH的研究说明,无论是在成人或小孩,还是在HH或CDP患者中,LHRH兴奋试验结果的个体差异较大,其结果在不同的疾病有重叠。本文对LHRH兴奋试验在鉴别CDP和HH的临床价值进行探讨。

本研究证实三组之间血清LH基础值间无显著性差别,无法鉴别CDP和HH,这与文献结果一致(9,13)。这可能与青春发育刚开始启动时,血LHRH或LH仅在夜间脉冲性释放增加,而LHRH兴奋试验又是在白天进行有关,另外LH自身脉冲性分泌的特点决定了在青春发育早期单次取血测量血清LH水平往往无法准确反应其平均血清LH水平,而Garibaldi等(6)认为可能与临床上常用的检测方法灵敏度有限有关,如果改用较敏感的IRMA法测定血清LH水平可以作为男性性发育异常有效的诊断手段。各组间血清LH增加倍数、LH达峰时间及血LH AUC之间也存在明显交叉现象。从表2中可以看出血清LH峰值和LH增加值是鉴别CDP和HH较敏感和特异的指标。根据LHRH兴奋试验ROC所确定的血清LH峰值和LH增加值的切点分别是8IU/L和5IU/L,将这两个指标结合起来可以使鉴别CDP和HH的灵敏度达到93.7%,特异性为93.3%。由此可见单次静脉注射LHRH兴奋试验仍具有较高的诊断价值。1例在17岁行LHRH兴奋试验阴性的CDP患者,在随诊1年后才开始出现青春发育,因此,除了LHRH兴奋试验外,临床随诊仍然是一个非常重要的诊断手段。目前国内对疑为CDP的患儿主要以继续随诊为主,大部分病人并未进行雄激素替代治疗,而2例LHRH兴奋试验阳性的HH患者虽未能进行及时的激素替代治疗,但由此所造成的副影响并不大,同时还提高了临床大夫对CDP的警惕性。在CDP和正常组中,根据LHRH兴奋试验ROC所确定的血清LH峰值和LH增加值切点分别是20.0和15.0IU/L,这两个指标鉴别CDP和正常者的灵敏度和特异度较低,这可能在正常小儿和CDP组之间,这两个指标的重叠现象更明显有关。

在HH、CDP组和正常组中分别有16,10和15例患儿同时检测了血清LH和FSH水平。CDP组患者的平均峰LH/FSH比明显高于HH组,而CDP和正常组的峰LH/FSH比则无明显差别。从图3峰LH/FSH比的ROC中可看出,切点为1.0时,鉴别CDP和HH具有较高的灵敏度(90.0%)和特异度(75.0%),但由于三组同时进行LH和FSH检测的病例数较少,故需要累积更多的病例以评估其确切的临床应用价值。

由于在LHRH兴奋试验时需要采集-15、0、15、30、45、60、90及120分钟的血标本,采血次数较多,耗时较长,操作上也比较繁琐,且在经济上造成一定的浪费,同时患儿的依从性较差,故在临床上实施起来有一定困难。在本研究中,我们在仅保留了LHRH兴奋试验0,60和120分钟的血清LH水平的情况下,以血清LH峰值8IU/L和血清LH增加值5IU/L为切点来观察简化LHRH兴奋试验对患者最后诊断判定的影响,精简前后正常组和HH组患者的诊断相同,而精简后CDP组有2例患者被误判定为阴性,但其中1例结合一年后所作的LHRH兴奋试验结果则确诊为CDP。另一例在第二年随访时已开始出现青春发育。因此对那些血清LH峰值和增加值与本文所确定切点较接近的患儿而言,除了需要考虑到实验室检测技术的问题,有必要进行更长时间的随访,至少要随访至18岁,必要时重复进行LHRH兴奋试验。

综上所述,本组资料提示单次注射LHRH兴奋试验对鉴别诊断CDP和HH有帮助,血清LH峰值≥8IU/L和LH差值≥5IU/L对鉴别二者具有较高的灵敏度和特异度,另外随诊和必要时重复该诊断试验仍然是非常重要的手段。

参考文献:

1.  张桂元,伍学焱,男性生殖内分泌疾病。见:史轶蘩,主编,协和内分泌和代谢学,北京:科学出版社,1999,896-928。

2. Robert LR.Diagnosis and management of delayed puberty. J Clin Endocrinol Metab 1990,70:559-562.

3.  HE Kulin, Extensive personal experience: Delayed puberty. J Clin Endocrinol Metab。1996,81:3460-3464.

4.  吕文戈,史轶蘩,邓洁英等,成年男性性腺功能减退症400例的病因构成,生殖医学杂志,1996,9:131-134。

5.  史轶蘩,激素分泌节律的规定和分析,生理科学,1987,7:29-34。

6.  LR Garibaldi,P Picco,S Magier et al. Serum luteinizing hormone concentrations as measured by a sensitive immunoradiometric assay, in children with normal precocious or delayed pubertal development. J Clin Endocrinol Metab,1991,72:888-898.

7.  A Demir, L Dunkel,U Stenman,et al. Age-related course of urinary gonadotropins in children.J Clin Endocrinol Metab,1995,80:1457-1460.

8.  FCW Wu,GE Bulter,CJH Kelnar et al. Patterns of pulsatile luteinizing hormone and follicle stimulating hormone secretion in prepubertal(mildchildren) boys and girls and patients  with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism(Kallmans Syndrome): A study using ultrasensitive time-resolved immunofluorometric assay. J Clin Endocrinol Metab, 1991,72:1229-1237.

9.  MM Grumbach,DM Styne. Puberty:ontogeny,neuroendocrinology,physiology and disorder.In JD Wilson,et al(eds), Williams Textbook of Endocrinology,9th ed. Harcourt WB Sanders。1998,1526-1527.

10. R Sadovsky. Testosterone therapy in boys with delayed puberty, American Family Physician,1999,4:1-3.

11. EC Crowne,WHB Wallace,C Moore et al.Degree of activation of the pituitary-testicular axis in early pubertal boys with constitutional delay of growth and puberty determines the growth response to treatment with testosterone or oxandrolone. J Clin Endocrinol Metab 1995,80:1869-1875.

12. A Albanese and R Stanhope. Investigation of delayed puberty. Clinical Endocrinology 1995,43:105-110.

13.ME Westwood,GE Bultler,AC Mclellan et al. The combined pituitary function test in  children: an Evalution of the clinical usefulness of TRH and LHRH stimulation tests through a retrospective analysis of one hundred and twenty six cases .Clinical Endocrinology,2000,52:679,723-733.

潘慧
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