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潘荣峰
潘荣峰 副主任医师
来安县人民医院 普外科

CSA 2013:严重创伤后急性肾损伤的预防和处理

华中科技大学同济医学院附属协和医院袁世荧教授指出,严重创伤后急性肾损伤(AKI)重在预防;在无明确研究证据时,建议常规使用。来安县人民医院普外科潘荣峰


在重症监护治疗病房(ICU)中,AKI发病率仍居高不下,其是影响和决定重症患者预后的关键因素之一。严重创伤后AKI的病因包括挤压综合征、多处长骨骨折、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)、低血容量性休克和脓毒血症。严重创伤后失血和休克会引起炎性因子释放,毛细血管渗透性增加,有效循环血容量不足;容量补足后大量使用血管收缩药以升高血压,引起肾小动脉收缩,从而导致肾脏缺血缺氧,最后导致AKI。创伤是导致AKI的病因之一,也是AKI的危险因素之一。


对创伤后AKI,早期干预非常重要。对患者而言,最佳选择为早期强化目标导向血流动力学管理,维持血流动力学稳定,避免使用进一步加重肾损害的药物。具体措施包括一级预防、二级预防、肾脏替代治疗及其他辅助治疗。


一级预防

一级预防旨在去除危险因素。尽管AKI的危险因素尚未肯定,但感染性休克、大型手术、心源性休克、血容量不足、药物、严重外伤等与AKI的发生密切相关。对于严重创伤患者,去除病因包括及时手术治疗和防治并发症。应积极进行液体管理,纠正血管内容量不足,使用血管升压药维持充足的肾灌注,但应避免诱发或加重AKI


液体管理

补液类型、补液量和输血 补液类型、补液量和输血对AKI的发生有着辩证的影响。越来越多的证据表明,血液稀释不利于肾脏氧合,且增加AKI发生风险。库存血血红蛋白携氧能力低,输入到微循环后因其缺乏2,3-二磷酸甘油酸导致其释放氧的能力减低。尚无随机对照试验比较适当补液对AKI的影响,也无证据支持液体治疗能够逆转已发生的AKI。很少有研究报道液体类型与肾损伤的关系。


液体管理 一项纳入1000AKI危重患者的随机对照研究显示,限制性液体管理策略对AKI发生率无影响。同时,接受开放性液体管理策略的患者最初7天每日尿量较少,这可能是由于容量超负荷增加腹腔间室综合征风险所致。对于危重病患者,容量超负荷逐渐引起重视,其与临床预后不佳相关。由于缺乏证据支持,液体冲击治疗可作为伴有少尿AKI患者的补救措施,这类患者的液体治疗应更加谨慎。液体冲击治疗可能不仅加重腹腔间室压力,还可能给其他器官系统带来不良后果。


输液种类 早在1980Stewart报道输注大量生理盐水可引起高氯性酸中毒。然而,尚无明确的证据证实,输注胶体液能够有效维持血容量,相反,在一定条件下,输注胶体液可能损害肾功能。有研究显示,以右旋糖酐治疗急性休克时,肾衰竭发生率为0%~4.3%;当以右旋糖酐配以大量晶体液进行液体治疗时,可明显预防肾功能障碍的发生。当前可靠文献资料认为,尚无某一种胶体液有直接的肾毒性。谨慎使用胶体液在改善循环容量的同时,还具有肾脏保护作用。无论是否使用胶体液进行容量复苏,补充每日最少需求液体量的胶体液很关键。当缺少研究证据时,临床医师应该按常规使用。


血管活性药的使用

对于严重创伤后低血容量患者,适当使用缩血管药,对于维持足够的肾脏血流灌注十分必要。最根本的是要维持足够的血容量,保证足够的心排血量。血管收缩药应在积极补充血容量的情况下使用,不合时机或为维持血压而过度使用会导致肾小管强烈收缩,减少肾血流量。目前尚无可靠的指标用来评估肾脏血流量对于液体和血管升压药治疗的反应。使用床旁肾脏多普勒探索肾血管阻抗被证明是肾复苏的一个新生理终点。


二级预防

二级预防旨在减轻或阻滞肾损伤的进程,理想的二级预防开始于创伤开始至肾小球滤过率(GFR)下降之间。二级预防除进一步去除病因,治疗严重创伤并发症外,可以采取药物治疗。目前用于治疗AKI的药物包括袢利尿剂、多巴胺等血管扩张剂、心房钠尿肽、茶碱类药物和N-乙酰半胱氨酸。


袢利尿剂 能够增加肾血流量和肾小球灌注,过度使用时一方面会减少机体容量,降低心排血量,降低GFR;另一方面,可能加重其他药物对肾脏的毒性反应。持续输注比一次大量注射更安全有效。


多巴胺 通过刺激β受体增加心排血量,通过刺激α受体增加GFR,另有研究报道,多巴胺不能改善AKI的预后。

心房钠尿肽 通过扩张入球小动脉,收缩出球小动脉来增加GFR,通过其利钠及利尿作用间接增加GFR。同样,也有研究报道,心房钠尿肽不能改善AKI的总体生存率。当缺少研究证据时,临床医师应按常规使用。


连续肾脏替代治疗

连续肾脏替代治疗是目前唯一对AKI有显著疗效的治疗方法,但是其应用时机、具体方法和停止时机仍无一致意见。对于AKI,开始肾脏替代治疗的绝对指征包括:尿素氮(BUN>100 mg/dL(35.7 mmol/L)、高钾血症>6 mEq/L伴心电图异常、高镁血症>8mEq/L伴少尿和深腱反射消失。当缺少研究证据时,临床医师应按常规使用。


总结

创伤是AKI常见的病因之一,也是危险因素之一。除了创伤本身及其并发症,低血容量和肾小动脉收缩也是导致AKI的主要原因。创伤后AKI的预防和治疗包括三级,重在预防。对于创伤后AKI,药物治疗仍有争议。连续肾脏替代治疗是目前唯一对AKI有显著疗效的治疗方法,但是其应用时机、具体方法和停止时机仍无一致意见。当缺少研究证据时,临床医师应按常规使用。


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