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潘征夏 三甲
潘征夏 主任医师
重庆医科大学附属儿童医院 心胸外科

新生儿食道闭锁的外科治疗(附61例报道)

【摘要】 目的 总结新生儿食道闭锁的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析我院2002年6月~2010年6月收治的新生儿食道闭锁61例,男34例,女27例。手术年龄18h~7d,平均(2.5±0.6d),体重1500~4000g,其中低体重儿(<2500g)16例。61例中按Gross病理解剖分类:Ⅰ型2例,Ⅲa型32例,Ⅲb型27例,Ⅲa型中有1例远端食道有局限狭窄,开口约0.2cm;合并畸形:先天性心脏病15例,肠道畸形4例,泌尿系畸形3例。结果 61例中2例Ⅰ型食道闭锁先行近端食道引流、胃造瘘,2周后行结肠代食道手术,59例Ⅲ型均一期食管气管瘘切断缝扎、食管端端吻合术,Ⅲa型中远端食道有1例局限性狭窄,行纵切横缝解除狭窄。术后并发单侧或双侧严重肺炎42例(68.8%),硬肿症3例(4.9%),近期吻合口狭窄24例(39.3%),吻合口瘘3例(4.9%)。除1例术后2天合并肠穿孔死亡,3例放弃治疗(均为早期病例:1例为术后1周出现核黄疸,2例术后合并严重肺部感染不能脱离呼吸机)外,57例均痊愈出院。术后随访3月~8年,轻度胃食管返流3例,余均进食良好,生长发育正常。结论 尽早诊断、及时手术,积极预防和治疗并发症,新生儿食道闭锁可取得良好的效果。重庆医科大学附属儿童医院心胸外科潘征夏

The surgical treatment of Congenital Esophageal Atresia in infant  PAN Zheng-xia, WU Chun, LI Hong-bo, WANG Gang , LI Yong-gang, DAI Jiang-tao, AN Yong, YANG Jie-xian.Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,ChongqingUniversityof Medical Science,Chongqing400014,China

【Abstract】 Objective  To summarize experience of diagnosis and treatment for congenital esophageal atresia in infant. Methods  Retrospective study was carried out on 61 infant with congenital esophageal atresia from June 2002 to June 2010 . Of these patients ,  34 were boys and 27 were girls. Their age ranged from 18 hours to 7 days (mean, 2.5 ±0.6 days). Their weight ranged from 1500 gram to 4000 gram, 16 cases were very low-birth-weight infants(<1500g). Among 61 infants , 2 were typeⅠ,59 were type Ⅲ (Ⅲa 32, Ⅲb 27). Most common associated anomalies was cardiac (n=16; 26%), followed by intestinal (n=5; 8%) and renal(n=3;5%). Results  59 cases with type Ⅲ underwent end-to-end anastomosis of esophagus with fistulectomy by thoracic approach, 2 cases with tapeⅠunderwent colonic replacement operation .Complications after operation include pneumonia(n=42 ;68.8%),scleredema (n=3;4.9%), lightly anastomosis orifice stenosis(n=24;39.3%), anastomosis orifice fistula(n=3;4.9). Except 1 case was dead with intestinal perforation 2 days postoperatively, 3 cases were abandoned including one case appeared kernicterus one week after the operation and 2 cases have serious pulmonary infection, 57 cases were satisfactory discharged from hospital. The follow-up period was 3 months~8 years postoperatively, 3 cases appear lightly gastroesophageal reflux, the others have good meal. Conclusions  Early diagnosis, prompt surgical operation  and  treating complication actively are very important to improve the cure rate of congenital esophageal atresia.

【Key words】  Esophageal atresia; Diagnosis; Complication; Infant

 

先天性食管闭锁(congenital esophageal atresa,CEA)是一种新生儿期严重的消化道畸形,自然死亡率极高。随着新生儿外科技术、术后监护水平的提高和肠外营养的应用,治愈率得到了明显提高,但病死率及并发症仍然较高[1]。我院自2002年6月~2010年6月共收治CEA 61例,治疗效果良好,现总结报道如下:

资料与方法

一、  一般资料

本组61例中,男34例,女27例。手术年龄18h~7d,平均(2.5±0.6d),体重1500~4000g,其中低体重儿(<2500g)16例。61例中按Gross病理解剖分类:Ⅰ型2例,Ⅲa型32例,Ⅲb型27例,Ⅲa型中有1例远端食道有局限狭窄,开口约0.2cm;术前行食道造影确诊49例,64排CT诊断12例,合并畸形占36%,其中先天性心脏病15例,肠道畸形4例,泌尿系畸形3例。Waterston食管闭锁预后评估分级A组35例,B组23例,C组3例[2]。

二、手术方法

59例Ⅲ型CEA均采用右侧后外侧切口4肋间经胸入路进行,手术常规结扎切断奇静脉,剪开纵膈胸膜以显露食管,充分游离上端食管至胸膜顶部,下端食管游离后切断瘘管,电凝或石碳酸烧灼残端粘膜后6-0 prolene连续缝合关闭瘘管。近段食管盲端横行切开,远端食管在瘘管断端顶部纵行切开,应用6-0 prolene或可吸收线单层间断缝合食管后壁,后壁吻合完毕后引导胃管入胃并完成食道前壁吻合,两端间距超过2cm,虽充分游离仍吻合困难,行改良Livaditis肌层环形切开延长食管,Ⅲa型中远端食道有1例局限性狭窄,行纵切横缝解除狭窄。吻合完毕后用丝线在吻合口下方1cm处上提固定下端食管与纵隔组织。术后常规放置胸腔引流管,妥善固定胃管避免滑脱。2例Ⅰ型食道闭锁先行近端食道引流、胃造瘘,2周后行结肠代食道手术。

三、术后监护

术后立即入NICU,给予机械通气,常规抗感染、心电监测。用暖箱或辐射台保暖,让患儿呈斜坡位,加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅,减少肺炎和肺不张的发生,呼吸稳定后尽早拔出气管插管,但肺炎严重者呼吸机辅助通气时间适当延长。保留8号胃管支撑7d,深静脉置管营养支持,一周后食管造影了解有无吻合口瘘及狭窄,如无吻合口瘘,则可少量开奶。

 

结  果

 

全组手术过程顺利,术后并发单侧或双侧严重肺炎42例(68.8%),硬肿症3例(4.9%),近期吻合口狭窄24例(39.3%),吻合口瘘3例(4.9%)。除1例术后2天合并肠穿孔死亡,3例放弃治疗(均为早期病例:1例为术后1周出现核黄疸,2例术后合并严重肺部感染不能脱离呼吸机)外,56例均痊愈出院。术后随访3月~8年,吻合口轻度狭窄行食管球囊扩张1~3次治愈,3例术后7d发现小的吻合口瘘,保守治疗14d~17d痊愈。轻度胃食管返流3例,余均进食良好,生长发育正常。

讨  论

CEA是一种新生儿期严重的消化道畸形,围产期病死率为66.7﹪,其中新生儿一周内死亡所占比例为78.5﹪[3]。手术是CEA唯一的治疗选择。1958年以后国内才有手术成功的病例报道,1996年张金哲等报道成活率为4O%~7O%[4],近年来随着新生儿外科和术后监护技术的发展,治愈率得到了明显提高,新生儿食道闭锁合并气管食管瘘手术成功率已达9O%以上,已接近发达国家水平 [5]。

早期诊断是提高成活率的关键之一。出生后新生儿食道闭锁多以呼吸系统和消化系统症状为多,特别是最常见的Ⅲ型CEA,生后即出现唾液过多,第一次喂养即出现呛咳或气急、呕吐、发绀等。最简单和最快速的诊断方法是试插胃管,如果胃管多次下插9~13cm受阻或反折回口腔,要考虑CEA的可能。进一步行胸部正位片,如发现胃管卷曲于食管上段的盲端,就可诊断,并可行食管碘油造影,清楚显示近段食管盲端和它的位置。随着多层螺旋CT的迅速发展,已有很多学者将三维重组技术应用于气道及食道等中空器官疾病的诊断[6,7],多层螺旋CT是一种非侵袭性的检查,对患儿准备要求较低,CEA进行螺旋CT扫描不仅可获得闭锁食管两盲端形态、大小、位置,以及两盲端的距离、有无气管食管瘘,而且可评价肺部感染的轻重、心脏异常的情况、胃肠道畸形以及伴随的椎体和肋骨畸形等,可为外科术前估计和拟定正确的手术方案提供更加可靠的影像学依据。

CEA易并发重症肺炎、营养不良等并发症,一旦确诊后应早期急诊手术。本组除2例Ⅰ型食道闭锁外,59例均为Ⅲ型,所有Ⅲ型食道闭锁均一期食管气管瘘切断缝扎、食管端端吻合术,其中Ⅲa型中远端食道有1例局限性狭窄,行纵切横缝解除狭窄。一般来说,近端盲端较宽大,远端盲端较细窄,近端横切开,远断的瘘管切断缝扎,远端食管前壁纵切开,吻合时尽量让两端粘膜对齐,不要外翻,在无张力情况下精细全层缝合,远端盲端游离时不要过长,严防血运障碍,影响吻合口的愈合。Ⅰ型食道闭锁为长段型食道闭锁,两盲端距离大于3个椎体,难以一期吻合,需一期行闭锁食道近端和胃造瘘,二期行根治手术,通常需要用结肠或胃代食管,以前由于患儿需要多次手术,手术复杂并发症多,术后护理困难,家属难以接受放弃者居多,但随着经济的发展,医疗技术的进步,Ⅰ型食道闭锁行外科治疗的例数也逐步增多,施诚仁等[5]经胸腹联合切口一期胃管代食管术取得良好的结果,本组2例Ⅰ型食道闭锁先行近端食道引流、胃造瘘,2周后行结肠代食道手术(均采用右半结肠顺蠕动方向替代食管),术后恢复顺利无吻合口瘘,有一例颈部吻合口轻度狭窄,食扩2次治愈,也说明新生儿Ⅰ型食道闭锁一期胃造瘘,二期行结肠代食管手术治疗是安全可行的。

术后并发症的防治直接影响病儿预后,肺炎、肺不胀是术后最常见的并发症。本组有42例(占68.8%)术后并发单侧或双侧严重肺炎,其中2例术后因重症肺炎不能脱离呼吸机,家长放弃治疗。因此,提高对本病的认识,尽快诊断,及早手术,降低因消化道分泌物返流所致肺炎的发生率,术后加强翻身拍背、吸痰、体位引流等处理,并根据痰培养结果选用敏感抗生素治疗。

 吻合口瘘往往是CEA术后失败的主要原因:食管闭锁患儿多有低体重、营养不良、感染存在,且术后食管充血水肿,因此易发生吻合口瘘。发生率可达5%~47%不等 [8,9]。发生原因与吻合口张力过大,手术缝合技术等因素有关,小的瘘口经过对症处理均可自愈,大瘘则需要再次手术修补。本组患儿有3例术后并发小的吻合口瘘,经延长胸腔引流、禁食、加强营养支持等保守治疗14~17天痊愈。预防吻合口瘘主要注意游离吻合食道两端要恰当,因上端食管的血供来自颈部血管,故可充分游离长约3~5cm,远端食管的血供较差,来自胸主动脉,故游离长度不宜超过1.5~2.0cm,若吻合口张力过大,可将吻合口上下两端与纵膈胸膜作间断缝合固定数针,以减轻张力,或用改良Livaditis肌层切开延长食管 ;另外采用精细的器械,轻柔的操作尽量减少对组织的损伤,缝线我们采用6-0 prolene或6-0可吸收线全层单层缝合,这对预防吻合瘘的发生也很重要。

食道吻合口狭窄也是CEA术后常见并发症,有文献报道可高达50%[10],狭窄的发生主要与远端食道发育差,吻合口不够大,粘膜对合不够良好,术后吻合口瘘等有关。患儿表现为吞咽困难,肺部反复感染,营养不良,食道吞钡检查即可明确诊断。多数吻合口狭窄经术后3~5次食道扩张,症状得以改善,极少数病例则需行狭窄处切除,再次吻合。本组有24例因吻合口轻度狭窄行食管球囊扩张1~3次后治愈,无二次手术病例。

总之,新生儿食管闭锁除需早期诊断,及时手术外,加强围术期各个环节的处理可明

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潘征夏
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