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刘义

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副主任医师 
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失眠(ICSD-3)

失眠的真正原因,失眠科学知识普及

发表者:刘义 3652人已读

1.外界因素导致失眠 外界因素变化多导致一过性失眠和短时性失眠。常见因素有如下几类。杭州市第七人民医院心身障碍科刘义

(1)突然改变睡眠环境、倒时差、倒夜班、周围环境嘈杂、卧室温度不适等。

(2)患某种内、外科急症或外伤。

(3)生活或工作中受到强烈刺激或遭遇使精神紧张的事件,如失恋、离异、丧偶、失业、考试等。

(4)使用某种干扰睡眠的药物或长期服药之后撤药反应。

光照、活动和社交等,被称为“外界同步化媒介”,是重要的失眠诱因。白天光照不足和夜间光线过强,均会干扰睡眠-觉醒周期(生物钟),因此导致睡眠障碍。白天光照不足,可以导致夜间睡眠障碍;夜间的强光照射,可使人保持觉醒状态。如果机体在白天得到充足日照,夜间环境正常,则有利于睡眠。老年人群中普遍存在户外活动减少、日照不够、社交活动减少等情况,其失眠发生率较高,便与此相关。

现代生活中另一项显著增加的诱因是倒时差、倒夜班等,这与人类生活方式的变化有关。如今跨时区旅行已经非常普遍,因此倒时差所造成的失眠也越来越普遍。倒时差的影响主要与两方面因素有关:一是长途旅行造成的身体不适,二是生物钟与新环境的昼夜规律不和谐。另外,据有关研究,行程方向对时差反应也有一定影响,通常顺地球自转方向(向东)旅行的时差反应较重,适应新环境(新时区)的进程稍慢一些。关于倒夜班睡眠障碍,随着社会工业化和全球经济一体化等,越来越多的人被要求从事倒夜班工作,或者与其他时区的相关企业保持同步工作,因此发生的睡眠障碍也已经成为很重要的社会和医学问题。

在药物诱因方面,很多药物都对睡眠有影响,其中最常见的是心脑血管用药、精神及神经疾患用药。如某些心血管药物,其中普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(氨酰心安)、吲哚洛尔(心得静)等(受体阻滞药作用尤其明显,具有增加觉醒次数和总觉醒时间的作用。这种作用可能与其具有耗竭脑内褪黑素的作用有关。


2. 内源性因素导致失眠 慢性疾病,包括神经系统疾病、精神及心理疾病、各种原发性睡眠疾病等,常导致慢性失眠。而精神和心理疾病是慢性失眠最常见的诱因。

(1)神经系统疾病:包括脑外伤、脑血管病、中枢神经炎性疾病、变性病及脑肿瘤等,直接损毁下丘脑前部、丘脑、脑桥和中缝核等结构,影响了睡眠的产生和调节功能。多表现为以下3个特点。

快速眼球运动(rapid eye movement,REM)睡眠潜伏期延长。

REM睡眠减少。

REM睡眠时间和比例明显减少。

(2)脑部以外的躯体器质性疾病:可以说所有内、外科疾病均可导致失眠,一方面是疾病造成身体不适和(或)影响内分泌水平;另一方面,很多药物对睡眠具有明显的干扰作用,服用药物也间接导致失眠。常见的疾病有糖尿病、更年期综合征、心律失常、心肌缺血性疾病、慢性阻塞性肺气肿、尿频等。药物的间接作用,我们已经在前面的外界因素中进行了简要提示。

(3)内分泌紊乱与睡眠障碍的关系:生长激素在夜间分泌增多,此类激素不但与身体生长有关,而且与深睡眠状态有关。老年人夜间皮质醇和肾上腺皮质激素分泌水平较高,而生长激素分泌下降,因此导致慢波睡眠有所减少。此外,褪黑素分泌水平降低也是导致睡眠-觉醒周期紊乱的重要因素之一。

体内性激素水平的生理性周期变化与睡眠紊乱也有直接关系。包括经前期、孕期、产后和绝经期出现的睡眠紊乱等。但是单纯这类因素导致的失眠,通常是短时性的。随着激素水平的恢复,睡眠也会恢复。如体内孕酮水平在经期较低,导致失眠;排卵期水平升高,导致睡眠较平时增多。

(4)老年人是失眠易患和高发群体:65岁以上人群中,有35%~50%的人经常受到睡眠障碍的困扰。这与老年人的生理变化,易患各种躯体疾病,服用多种药物,家庭及社会环境变化等因素有关。一般可归纳为以下几个方面。

老年人由于中枢神经系统结构和功能的退行性变,导致睡眠周期节律功能受到影响。老年睡眠障碍多表现为夜间多觉醒、睡眠表浅、醒后难以再入睡、夜间睡眠时间缩短等,这些症状是脑功能衰退的表现。部分老年人卧床时间较长,但实际睡眠时间很少,并且白天时常打盹。其小睡累计时间与年轻人的睡眠时间相等,特点就是不能“大睡”。

老年人是各种躯体疾病的易感人群。如前所述,多数躯体疾病都能不同程度地导致失眠障碍,如冠心病、躯体疼痛、夜尿频等。

由于老年人服用各种药物的机会增多,尤其是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病,患者需要长期维持服药,而很多药物,对于睡眠具有明显影响。

老年期易受精神因素的影响。一方面,各种环境变化的机会较之青中年时期明显增多,如退休、丧偶、失去亲友、患病、无人照料等事件,随着年龄增长越来越频繁甚至密集发生;另一方面,由于体力、精力下降,有些身体与精神因素的作用容易被强化。由此造成老年人多发孤独感、焦虑及抑郁表现。有关研究显示,老年人由于心理、精神因素而发生的失眠高于因疾病、药物副作用等导致的失眠。

老年期激素分泌水平发生较大的变化,褪黑素和生长激素分泌下降导致体内激素水平失衡,引发相应的睡眠障碍,如各期睡眠减少。

老年人对环境变化较为敏感,如光线、噪声等。老年人遇到时差变化时,也比成年人更容易失眠,而且症状也更重。


3. 心理生理性失眠(psychophysiological insomnia) 指由于对精神压力或躯体疾病产生不适度的心理反应,由此提高了生理性觉醒水平而导致的失眠,这与个人心理素质,对事物的认识水平等有着直接的关系。

产生精神、心理压力的因素较多,如家人或其本人患有某种慢性疾病、事业无成或工作过于繁重、个人成就未得到赏识等,均可导致矛盾心理、精神压力和焦虑。此种心理状态长期得不到良性调整,就可能导致失眠或加重已有的失眠症状。另外一种情况是患者的心理状态可能是健康的,但因为日常事务繁杂或需要考虑的问题较多,大脑长时间处于高度紧张状态或过度思虑,因而难以入睡。随着社会竞争日益激烈,生活节奏加快和工作、生活压力增大,由此导致的失眠已经越来越普遍。有趣的是,由于入睡困难,患者往往有意识地控制思想意识,比如排除杂念、“数羊”等方法,希望使自己尽快入睡。但往往实际效果恰如其反,由于注入了主观意志活动,反而提高了大脑皮质的兴奋性,或者担心失眠又成为新的焦虑因素。采取这些措施之后,反而更加难以入睡,使失眠加重。

失眠可能是绝大多数神经症患者就诊时的唯一或重要主诉。有的患者出于某些原因不愿“承认”自己有焦虑或抑郁症状,通过仔细询问病史,通常可以发现导致其失眠的隐匿性焦虑或抑郁心境。神经症既是失眠的原因,也可以是失眠的结果,长期心理、生理性失眠也可以发展成为神经症。慢性失眠导致的抑郁发生率是普通人群的4倍,而焦虑导致的失眠患病率是普通人群的2倍。

失眠可见于各种类型神经症,其中焦虑性神经症和抑郁性神经症较为常见。一般来讲,焦虑性神经症多表现为入睡困难,而抑郁性神经症多为早醒。但实际情况往往是两种心理障碍相互混杂。


4. 活性物质导致失眠 任何透过血脑屏障的药物,均可能改变睡眠质量和睡眠结构。睡眠质量的影响主要指入睡速度或睡眠连贯性的变化;对睡眠结构的影响指睡眠总量与患者的年龄不相称以及非快速眼动睡眠向快速眼动睡眠期转换时出现紊乱。由药物导致的睡眠结构改变可通过适当治疗得到纠正,部分患者的失眠症状较轻或能够耐受,不需要用药治疗。

影响睡眠的常见的活性物质大约有如下几种。

(1)(受体阻滞药:常导致失眠、幻觉和噩梦,可增加睡眠过程的醒觉次数和醒觉时间,此外可抑制REM睡眠。尤其是脂溶性制剂,如普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(氨酰心安)、吲哚洛尔(心得静)等,这些药物不但影响夜间睡眠质量,白天服药后还可产生嗜睡症状。因此,白天嗜睡可能是药物直接作用的结果,并非全是夜间睡眠紊乱所致。

(2)(受体激动药:如可乐定(可乐宁),可导致睡眠表浅和增加醒觉,同时抑制REM睡眠。与(受体阻断药的副作用类似,可乐定可产生白天嗜睡,而且是药物直接作用的结果。

(3)茶碱药:能够延长入睡时间和增加睡眠中的醒觉次数,睡眠Ⅰ期失眠延长,对其他睡眠则没有明显影响。

(4)皮质激素:可导致睡眠紊乱,但其作用机制尚不清楚。

(5) 抗抑郁药:包括三环抗抑郁药(TCAs)、单胺氧化酶抑制药(MAOIs)和选择性5-HT再摄取抑制药(SSRIs),这些药物对睡眠质量和睡眠结构均有影响。就睡眠质量而言,TCAs和MAOIs具有镇静和兴奋作用,所有SSRIs均有兴奋作用。抗抑郁药通常不作为催眠药使用,除非已经明确患者的失眠症状是由于抑郁症所致。抗抑郁药对睡眠结构的影响主要是抑制REM睡眠,可延长REM睡眠潜伏期和降低REM睡眠比例。有观点认为,对于REM睡眠的抑制与抗抑郁作用有关。

(6)中枢神经系统兴奋药:对睡眠质量和睡眠结构有着肯定的影响,如匹莫林(苯异妥英)、哌甲酯(利他林)和苯丙胺等可延长入睡潜伏期,增加睡眠期间的醒觉次数。睡眠结构的变化主要为1期睡眠增多,3期及4期睡眠减少,REM睡眠抑制。中枢神经系统对兴奋药的耐受出现较快,一旦终止使用此类制剂可增加睡眠和恢复REM睡眠。

(7)麻黄碱或假麻黄碱,这些成分在化学结构上与苯丙胺类似,虽然此类药物对睡眠影响的问题尚无系统性研究,但这些制剂很可能干扰睡眠。此外,咖啡因对睡眠的影响与其他兴奋药的作用相似,150mg的咖啡因相当于饮用1或2杯咖啡,甲基黄嘌呤可延长睡眠潜伏期和减少睡眠时间。

(8)安定类制剂:是治疗失眠症最常用的药物,一方面诱导睡眠,另一方面对睡眠质量和睡眠结构亦有影响。


5. 精神疾病导致失眠 精神疾病如躁狂症、精神分裂症、焦虑症、抑郁症常伴有失眠,特别是抑郁症导致的失眠最为常见。睡眠周期紊乱或过度嗜睡是精神分裂症突出的症状,也常见于广泛性焦虑和抑郁。有效控制精神异常可缓解睡眠障碍症状。抑郁症存在自杀危险,有的抑郁症患者的主诉主要是躯体或焦虑症状,抑郁症状较为隐匿,容易忽视,需要高度警惕。抑郁症的多导睡眠监测具有特征性表现,是REM睡眠潜伏期明显缩短和睡眠片断。

6. 睡眠-醒觉节律紊乱性失眠 机体的生物节律昼夜呈周期性波动性变化,包括体温调节、内分泌功能、呼吸及肾功能等变化。大脑的清醒与睡眠同样受生物钟调节,在3:00~5:00和15:00~17:00这两个时间段内极易入睡。国外相关研究显示,凌晨3:00~5:00的车祸发生比率较高。上述生物周期约为24h,这种自然的周期变化在长时间光照或黑暗环境中仍然存在。

人类及大多数动物的生物节律与自然环境的昼夜循环相吻合,形成白天清醒,夜间睡眠。这一调节功能主要与光刺激有关。如果外界因素持续或反复干扰则破坏正常的睡眠-觉醒节律,可导致过度嗜睡或失眠。典型的睡眠-醒觉周期紊乱是“睡眠时相延迟综合征”和“睡眠时相提前综合征”。关于此内容,我们将在后面章节进行介绍。

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发表于:2018-01-10 09:51

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    1***63 2019-04-10

    专业性很强,医生的功底很深

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