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王昌明 三甲
王昌明 主任医师
北医三院 介入血管外科

当冠状动脉狭窄遭遇颈动脉狭窄,如何选择?

动脉粥样硬化是全身性疾病,随着疾病进展,病变常累及大、中肌性动脉。心、脑作为人体生存最重要的器官,其供血动脉,即冠状动脉,颈动脉,颅内动脉等一旦受累,将严重影响机体健康状态。对于单个器官的动脉硬化性疾病,治疗策略比较容易作出,但当一种同时两个器官受累时,治疗决策的制定往往让人困扰,经常面临左右为难的境地。北京大学第三医院介入血管外科王昌明

冠状动脉,颈动脉作为动脉粥样硬化的常见受累部位,当局部动脉狭窄程度严重甚或多支动脉受累时(如冠脉多支病变),即冠脉、颈动脉都需要进行治疗时,如何选择呢?谁先?谁后?如何减少风险?有无一石二鸟之策?

作为动脉狭窄或闭塞性疾病,治疗方法通常包括腔内治疗(主要是支架置入术)及开放手术。当同时患者颈动脉及冠脉疾病时,在治疗决策上,就可以出现多种组合,在此,先讨论其中一种组合情况,即以开放手术治疗两种疾病:颈动脉内膜剥脱术+冠脉搭桥术。

如何在治疗时机上决策两个手术呢?当心脏和脑两个重要器官同时摆在决策天平上时,往往让人陷入两难的决策境地。

如果先行冠脉搭桥术,在手术过程中,难免会出现循环的不稳定,即血压的大幅波动。在低血压情况下,对重度颈动脉狭窄者,因脑灌注减少,非常容易引发脑梗,对生活质量造成严重影响,甚至危及生命。

如果先行颈动脉内膜剥脱术,心脏情况的不稳定,在全麻过程中,很难维持血压的稳定;而且,在颈动脉阻断过程中,为保证脑灌注,往往进行诱导性升压,减少动脉阻断对脑灌注的影响,这对心脏是个巨大的负担。可以说,术中,术后都要面临心衰的威胁。

简单说,分次单独处理任何一处病变,无论先后,会面临两次全麻风险,还要面临两次重要器官功能严重受损的风险。那么,如何将风险减少至最低?有无一石二鸟之策呢?

大量临床研究表明,对合并有严重冠脉、颈动脉疾病患者分期手术可增加围手术期相互的心脑血管并发症。

同期行颈动脉内膜剥脱术和冠脉搭桥手术的优势在于同一次麻醉下同时进行冠状动脉、颈动脉血流的重建,减少了二次手术和二次麻醉的打击,降低了围手术期心脑血管并发症的发生率和死亡率,减少了两次手术之间发生心肌梗死或脑中风的机会,同时大大减少了住院天数和费用。针对此类高危患者,严格把握手术适应症、完善的术前评估、精确的手术操作和严格的围手术期管理将有助于降低围手术期并发症与死亡率。

全麻成功后,颈动脉内膜剥脱术与冠脉搭桥必须的大隐静脉取出术可同时进行,减少整个手术时间。在近日完成的一例手术中,联合同期手术,仅较一般冠脉搭桥手术增加约1小时手术操作时间,换来的是两个重要器官功能的迅速改善,与术后的快速康复

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