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王昌明 三甲
王昌明 主任医师
北医三院 介入血管外科

复杂颈动脉狭窄、闭塞病变的守护神-复合手术

王先生,今年刚50多岁。1月前突然出现头痛、头晕症状。3周前曾无故摔跤,短暂失去意识,数分钟后恢复。平日,王先生嗜烟,并爱饮酒。身体一直较健康,对查体不重视。

当地医院检查,头颅核磁检查,发现右侧大脑多发腔隙性脑梗病灶。超声检查, 右侧颈动脉重度狭窄,仅见纤细血流。颈部动脉CTA检查,右颈内动脉开口部近乎闭塞,远心段管腔纤细,不规则,似见充盈缺损。右椎动脉纤细,左椎动脉、左颈动脉通畅。北京大学第三医院介入血管外科王昌明

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CTA检查右颈内动脉第一段(C1)全程纤细,管腔不连续,开口部近乎闭塞。王先生最近的症状及短暂脑缺血(TIA)发作应该与右颈内动脉重度狭窄有关。

王先生在当地积极求治,但无论血管外科还是介入科均答复无法治疗,陷入两难境地。

从专业上来讲,颈内动脉这种长段病变,确实无论血管外科还是介入科在治疗上都有顾虑。血管外科经典的手术方式是内膜剥脱术(CEA),但对这种病变,远心段动脉管腔条件差,颈段单纯内膜剥脱难以保证恢复血流;对于介入科来讲,颈内动脉开口段基本闭塞,远心段管腔纤细,无法使用保护装置(保护伞),而斑块还以软斑块为主,不稳定,在无保护装置保护下,术中容易发生斑块脱落等,致术侧脑梗。所以,两个专业出于安全考虑,都不建议进行手术治疗。

可是放弃右侧颈动脉的治疗确实可惜。有没有更安全的手术方案在尽量保证安全的情况下,开通右颈内动脉呢?

其实,换个思路,将开放手术(颈动脉内膜剥脱术)与介入手术(腔内治疗-支架等)各自的优点结合起来,完全可以实现在尽量保证安全的情况下,开通右颈内动脉,即进行复合手术:以颈动脉内膜剥脱术(CEA)开通颈内动脉开口段,远心段(CEA)无法可靠开通段以支架辅助开通。

以此思路,手术如期进行。全身麻醉后,颈动脉内膜剥脱术前,先股动脉置管行全脑血管造影术,进一步明确右颈动脉闭塞情况及其它动脉代偿情况,对患侧颈动脉术中阻断时间作到心中有数。

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造影,右颈内动脉开口接近闭塞,远心段管腔纤细,管腔不规则。先行颈动脉内膜剥脱术,术中见斑块结构混乱,质地不均一,含有较多液性脂质成分。内膜剥脱至极高位,仍不能见到可靠远心段动脉管腔。

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图1:颈内动脉打开见油脂溢出。

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图2:借补片先行重建颈内动脉开口段,远心段管腔备支架重建。

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图3:颈动脉分叉部及颈内动脉开口血流通畅,颈内动脉远心段血流不畅。

造影检查,颈内动脉开口段恢复通畅,但远心段管腔条件差,血流不畅。见图3.按计划行造影及颈内动脉局部扩张,支架置入后,颈内动脉全程恢复通畅血流。见图4至图6。

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图4,微导管通过颈内动脉开口至远心段(颅内);图5,6,颈内动脉远心段置入支架后,管腔恢复通畅。

手术过程顺利,术后患者全麻清醒后返回普通病房。一般术后3-4日后可出院。复合手术方案,巧妙结合了颈动脉内膜剥脱术与介入技术的优点,减少了术中脑梗风险;特别是,两种技术的有机结合,大大提高了手术成功率,为复杂颈动脉狭窄、闭塞病变的治疗提供了保障。

当然,复合手术的施行,对手术医生提出了更高的要求,主刀医生必须熟练掌握开放(颈动脉内膜剥脱术,CEA)及腔内技术(介入治疗),方能在术中从容不迫,保证手术安全。

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王昌明
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