精益求精：单独保留尾状叶解剖性肝切除治疗肝胆管结石

患者：女，60岁。因间发右上腹疼痛伴畏寒、发热、黄疸50年于2014年4月收治入院。患者50年前始出现腹痛、呕吐蛔虫，诊断为“胆道蛔虫”，保守治疗。2002年在当地医院行“胆囊切除、胆道探查T管引流术”。

入院体格检查：T36.5℃，BP118/74mmHg，身高162cm，体重58kg。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；腹平坦，见陈旧性上腹直肌切口疤痕12cm，腹壁静脉无曲张，剑突右下方压痛，肝区叩击剑突下疼痛，余腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。湖南省人民医院肝胆胰脾外科彭创

实验室检查：血常规正常，肝功能：ALT 13.9 U/L, AST 19 U/L, Alb39.3 g/L，TBil 15.7μmol/L, DBil 4.5μmol/L；PA 169mg/L, CHE 8354U/L；HBsAg、CA19-9阴性；CT示左、右肝萎缩，肝尾状叶肥大，萎缩肝脏内胆管扩张存多发高密度影，胆总管下段多发高密度影，肝门向右、向前旋转，位于右上腹前外侧靠近膈顶（图A、B），门静脉主干、门静脉尾叶分支、肝右后下静脉增粗，门静脉右支闭锁。MRCP未发现肝管狭窄，左右肝管处可见多支尾叶胆管开口（图C）。

诊断：①肝胆管结石：结石位于胆总管、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段；②胆管炎、胆汁性肝硬化、肝萎缩-肥大征。

结果：本例手术历时380分钟，术中失血350mL，未输血。术后第二天拔除腹腔引流管；肝功能恢复良好，第八天出院。病理检查：灶状胆管上皮乳头状增生伴轻-中度非典型增生，未见癌变。术后2月T管造影胆管下端通畅，肝内外无结石残留，肝功能正常，拔除T管恢复正常生活；术后11月随访，无寒热、黄疸和腹痛，B超未发现结石，复查CT显示残肝增大，肝内外胆管未见结石影。