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彭建东 三甲
彭建东 副主任医师
威海市中医院 针灸推拿诊疗中心

脑中风的康复治疗

(一)急性期
    急性期是指发病两周以内。
    1.康复评定
    选择的量表包括意识状态的评定《Glasgow昏迷量表》和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)。如果发现存在抑郁以及运动、感觉、认知、交流和吞咽功能缺损,由来自康复治疗小组的相应医师进行评定。威海市中医院针灸推拿诊疗中心彭建东
    2.康复方案
    患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动(包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动)等康复训练。避免患侧肢体输液。在药物的使用不排除同时发挥传统康复方法的优势,可在心电监护下进行针刺、指针、鼻饲中药等治疗。
    (二)软瘫期
    1.康复评定
    运动功能评定首选Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer量表,日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表。此外,根据患者的功能障碍情况选择相关评定内容,如认知功能的评定包括失认症、失用症评定等;在康复训练中还应了解患者的心肺功能,避免过度疲劳,必要时可进行心肺功能评定。此期可以进行肌力评定,但须注意防止评定的姿势和方法引发痉挛的出现。
    2.康复方案
     此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ~Ⅱ级。其功能特点为中风患者肢体失去控制能力,随意运动消失,肌张力低下,腱反射减弱或消失。软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力,诱发肢体的主动活动,及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。
     (1)巨刺法
     本期的传统康复治疗首选巨刺法即健侧取穴的方法,利用健侧经气,在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气,共同驱除同经之邪气,使瘫侧受损的功能得以恢复,潜在的运动能力得以发挥。这种刺激健侧的方法实际上是利用中风后偏瘫早期低位中枢控制的联合反应,共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。
    (2)传统手法
     首选叩击法或拍法作用于患侧,叩击或拍打时手掌应尽量放柔软,慢拍快提,顺序从下到上,频率约100次/分钟,以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀,可选用滚法治疗,顺序从下到上。
     注意:各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法,以免造成韧带、肌肉损伤,甚至引起关节脱位。
    (3)功能训练
    ①维持床上正确体位:软瘫期积极维持床上正确体位。同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢,尽量避免牵拉肩关节。
    ②被动活动:若病人不能作主动活动,应尽早进行各关节被动活动训练。在进行训练时,训练时手法应在无痛范围内进行。对于已经出现有关节疼痛的病人,训练前可作热敷等止痛治疗。注意保护肩关节、髋关节。
    ③床上训练:只要病人神志清醒,生命体征稳定,应及早指导病人进行床上的主动性活动训练,包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。
    (4)物理因子治疗:应用中医诊疗设备智能通络治疗仪、经络导平治疗仪进行神经肌肉电刺激和功能性电刺激、肌电生物反馈等物理治疗,提高肌肉张力,20分钟/次,1次/日。
    (5)作业治疗:这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力,使其尽快从卧床期过渡到离床期,并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等,恢复一定的自理能力,从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。
   (三)痉挛期
    1.康复评定
    分别运用改良Ashworth量表、Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer量表和Barthel Index量表评定患者肌张力、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况。
    2.康复方案
    此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ~Ⅳ阶段。此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。
   (1)针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。
   (2)传统手法治疗:不同的肌群部位采用不同的手法,可以调节患肢肌肉和神经功能,诱发正常运动模式的建立,有利于促进主动运动和分离运动的完成,提高整体功能的恢复。
   (3)中药外治:活血伸筋搽剂外用
   (4)功能训练:抑制协同运动模式,训练随意的运动,提高各关节的协调性和灵活性,帮助患者逐渐恢复分离运动。
    ①抗痉挛手法:内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式(RIP)训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。
    ②感觉刺激:根据Rood技术,可以通过各种感觉刺激抑制痉挛,如轻轻地压缩关节,在肌腱附着点上加压,用坚定的轻的压力对后支支配的皮表(脊旁肌的皮表)进行推摩,持续的牵张,缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位,中温刺激,不感觉热的局部温浴,热湿敷等。
    ③治疗性训练:坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。
    OT:利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。此外,还可选择抗痉挛的支具,其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板、充气压力夹板。
PT: 痉挛机治疗仪治疗患肢:每日1次;淋巴循环治疗仪治疗患肢:每日1次。
(5)物理因子治疗:应用中医诊疗设备磁振热治疗仪缓解肌肉痉挛,促进分离运动,20分钟/次,1次/日。
   (四)相对恢复期
    1.康复评定
    此期评定的重点是日常生活活动能力,可应用Barthel指数进行评定。可采用Fugl-Meyer量表评定患者运动功能。以便及时了解患者存在的障碍,调整康复计划和方法,为患者回到家庭和社区做好准备。心理和认知功能的评定可根据患者的情况加以选择应用。
    2.康复方案
    本期相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ~Ⅵ阶段。此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失,能进行脱离协同模式的自由运动,甚至能进行协调的单关节运动。治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上,加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养,鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。如果放弃或减少功能锻炼,已有的功能极易退化。
   (1)功能训练:在继续训练患者肌力肌耐力的基础上,以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。
   (2)在进行功能训练的同时,可适当配合针灸、推拿等传统康复方法,以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺。


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彭建东
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