甲状腺微小乳头状癌外科处理

目前， 关于 PTMC 的治疗方案仍然不统一， 国内外争议的焦点主要是 PTMC 手术的必要性和手术范围。有文献报道虽然 PTMC预后良好， 但并非均倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期 PTC 均由 PTMC进展而来。且部分 PTMC 可合并高侵袭性组织学变型， 甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。同时因为 PTMC的总体治疗效果较好， 多数患者经过外科治疗即可根治， 所以更应该积极手术治疗，并注重手术的彻底性和规范性， 这样可以有效降低复发率和转移率。也有文献报道部分 PTMC 处于亚临床状态， 很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌，有些患者甚至终生无症状， 即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但对生存率影响不大， 提出对于无转移、 无症状的 PTMC可不给予任何治疗， 密切观察即可。本共识专家认为 PTMC 是否需要手术治疗应该综合危险评估、 超声二维成像特征、 肿瘤的组织学特性（浸润性、 多灶性、 淋巴结转移等），并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。对于需要外科手术的 PTMC， 主要的争议在于原发灶和颈部淋巴结的处理范围等方面。本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择， 继发灶（颈部淋巴结）的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除， 侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。

1） PTMC 手术亦或观察：对于采取积极治疗的PTMC患者， 手术切除是首选的治疗方式。本共识专家认为肿瘤的大小并非评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标，临床常见 PTMC 侵出被膜或侵犯周围重要组织， 也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。因此，目前对于有符合下列任一条高危因素的 PTMC 患者均建议行手术治疗（PTMC手术治疗的适应证）： ①青少年或童年时期颈部放射暴露史； ②甲状腺癌家族史； ③已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移； ④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、 食管等）； ⑤病理学高危亚型（高细胞亚型、 柱状细胞亚型、 弥漫硬化型、 实体/岛状型、 嗜酸细胞亚型）； ⑥穿刺标本检测 BRAF基因突变阳性； ⑦癌灶短期内进行性增大 （6个月内直径增大超过3 mm）。

本共识专家建议：PTMC 手术治疗的相对适应证包括： ①癌灶直径≥6 mm； ②多灶癌，尤其双侧癌； ③患者心理负担大， 要求手术； ④TSH 水平持续高于正常。对于腺内型 PTMC（尤其直径≤5 mm）是否可以采用密切观察的方式， 目前争论较多。在未完全了解 PTMC的临床生物学行为之前， 应结合临床分期、危险评估综合分析， 并与患者及家属充分沟通后决定。PTMC有以下情况也可以考虑密切观察： ①非病理学高危亚型； ②肿瘤直径≤5 mm； ③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯； ④无淋巴结或远处转移证据； ⑤无甲状腺癌家族史； ⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史； ⑦患者心理压力不大、 能积极配合。满足以上全部条件的患者可建议密切观察（同时具备①～⑥属于低危 PTMC）。初始观察周期可设为 3～6个月， 后根据病情进行调整， 如病情稳定可适当延长， 患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗： ①肿瘤直径增大超过 3 mm； ②发现临床淋巴结转移； ③患者改变意愿， 要求手术。

专家推荐：

（11） 对于具有高危因素的 PTMC患者，建议外科手术治疗； 推荐等级： B

（12） 对于低危因素的 PTMC患者，严格选择指征并充分结合患者意愿， 可考虑密切观察随访； 推荐等级： C

（13）临床观察的 PTMC 应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查； 推荐等级： B

2） 原发灶的切除范围： 对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式， 不宜强调全甲状腺切除， 因为大多数 PTMC为早期病变， 全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度， 建议根据临床分期、 危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿， 细化外科处理原则， 制定个体化治疗方案。本共识专家建议 PTMC 行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括： ①局限于一侧腺叶内的单发 PTMC； ②复发危险度低； ③无青少年或童年时期颈部放射暴露史； ④无甲状腺癌家族史； ⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。部分 PTMC 需行全/近全甲状腺切除术， 全/近全甲状腺切除术具有以下优点： ①最大限度地保证原发灶切除的彻底性； ②利于术后放射性碘（ 131I）治疗；③利于术后监测肿瘤的复发和转移； ④可以切除隐匿病灶。本共识专家建议 PTMC行全/近全甲状腺切除术的适应证包括： ①青少年或童年时期颈部放射暴露史； ②甲状腺癌家族史； ③多灶癌， 尤其是双侧癌； ④双侧颈淋巴结转移或远处转移； ⑤癌灶有腺外侵犯， 不能保证手术能彻底切除，术后需行 131I治疗。本共识专家建议 PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证包括： ①同侧颈淋巴结转移； ②伴有甲状腺癌复发高危因素； ③合并对侧甲状腺结节； ④病理学高危亚型（高细胞亚型、 柱状细胞亚型、 弥漫硬化型、 实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）。本共识专家建议外科医生应参加专业培训、 规范手术方式、 掌握手术技巧， 在行 PTMC手术时，应熟悉喉返神经及喉上神经的解剖及保护， 重视甲状旁腺的识别和原位血管化功能保留， 以减少术后并发症的发生。

专家推荐：

（14） PTMC 术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术； 推荐等级： A

（15） PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护； 推荐等级： A

3）颈部淋巴结清扫术： 颈部淋巴结转移是 PTMC患者复发率增高的危险因素， 文献报道影响 PTMC颈部淋巴结转移的因素较多，包括年龄、 肿瘤直径、 甲状腺被膜侵犯等。部分 PTMC 患者诊断时即存在颈部淋巴结转移， 还有相当部分 cN0期患者术后发现隐匿性颈淋巴结转移， 而中央区淋巴结是 PTMC最常见的转移部位。本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下， 原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫， 要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧， 这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧解剖结构的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫时不应遗漏。颈侧区淋巴结一般不建议进行预防性清扫， PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证包括： ①中央区转移淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移数≥3枚； ②癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯者。

专家推荐：

（16）cN+期的 PTMC 患者应常规行相应区域的淋巴结清扫； 推荐等级： A

（17） 对于cN0期的PTMC患者， 建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫； 推荐等级： B

（18） PTMC 患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫；推荐等级： E

内容选自《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识 （2016版）》