扁桃体切除手术适应症、禁忌症、手术方法及术后并发症的处理

有关扁桃体切除手术适应症、禁忌症、手术方法及术后并发症的预防和处理

扁桃体切除术

【适应证】 扁桃体作为局部免疫器官，具有重要的生理功能。特别是儿童，咽部淋巴组织具有明显的保护作用。任意切除这些组织将削弱局部组织器官的抗病能力，甚至降低呼吸道局部免疫力，出现免疫监视障碍。故应正确认识扁桃体的生理功能，严格掌握手术适应证。

1.慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。

2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸功能及语言含糊不清者。

3.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近组织器官的病变相关联。

4.扁桃体角化症及白喉带菌者，经保守治疗无效时。

5.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择适应证和手术范围。

【禁忌证】

1.急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，宜在炎症消退后 2～3 周切除扁桃体。

2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜等，一般不作手术。有条件施行周密的术前检查和正确的术前、术后治疗者例外。

3.全身性疾病，如肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎等，病情尚未稳定时暂缓手术。未经控制的高血压患者，不宜手术，以免出血。

4.在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。

5.妇女月经期间和月经前期、妊娠期，不宜手术。

6.病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者，不宜手术。

【手术方法】 有剥离法和挤切法两种。

1.扁桃体剥离术 为常用方法，一般在局麻下进行，对不能合作的儿童可用全身麻醉。 麻醉后，用扁桃体钳牵拉扁桃体，以弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分粘膜（ 图 2-7-1）。继用剥离器分离扁桃体包膜，然后自上而下游离扁桃体，最后用圈套器绞断其下极根蒂，扁桃体即被完整切除。

2.扁桃体挤切术 过去一般认为该手术可选择局麻或无麻醉，而现在多主张在全麻下进行，因为局麻或无麻醉手术对儿童可能会造成精神损伤。手术可分为快速挤切术和无血挤切术。快速挤切时，手术者持挤切刀从扁桃体下极套入，再转动刀环，将扁桃体后面及上极套进，以另一手拇指将扁桃体全部压入刀环内。随即收紧刀柄，以迅速、果断、有力的扭转拽拔动作，摘下扁桃体。

3.目前发展到用等离子射频消融术切除术扁桃体。

【术后处理】

1.术后体位 全麻者未清醒前应采用半俯卧位。局麻者，儿童取平侧卧，成人平卧或半坐位均可。术后 6h 或第 2d 开始用复方硼砂液漱口。

2.饮食 术后 4h 进冷流质饮食，次日创面白膜生长良好者改用半流质饮食。

3.出血监护 嘱病人随时将口内唾液吐出，不要咽下。唾液中混有少量血丝时，不必介意，如持续口吐鲜血，应检查伤口，考虑止血措施。全麻儿童不断出现吞咽动作时，可能有伤口出血，应立即检查，及时止血。

4.创口白膜形成 术后第 2d 创面出现一层白膜，属正常反应，对创面有保护作用。

5.创面疼痛 术后 24h 较为明显，可用 1％ 利多卡因数毫升作下颌角处封闭以止痛。若创口疼痛并伴有咳嗽，可给予少量可待因镇痛和止咳。

【手术并发症及其处理】

1.出血 分原发性出血和继发性出血两种。术后 24h 内发生为原发性出血，最常见的原因首先为手术欠细致、止血不彻底、遗有残体或肾上腺素的后遗作用所致；其次为术后咽部活动过甚，如频繁咳嗽、吞咽等。继发性出血发生于术后 5～6d，此时白膜开始脱落，由于进食不慎擦伤创面而出血。发生出血后，应按下述方法处理:

（1）查明出血部位。扁桃体窝内若有血块，应予清除，用纱布加压至少 10～15min，或用止血粉、明胶海绵贴附于出血处，再用带线纱布球压迫止血。

（2）活动性出血点，可用双极电凝止血或用止血钳夹住后结扎或缝扎止血。

（3）弥漫性渗血，纱球压迫不能制止时，可用消毒纱球填压在扁桃体窝内，将腭舌弓与

腭咽弓缝合3～4 针，纱球留置 1～2d。

（4）失血过多，应采取补液、输血等措施积极治疗。

2.伤口感染 手术后 3d 体温突然升高或术后体温一直持续在 38.5℃以上，表现为软腭和腭弓肿胀，创面不生长白膜，或白膜污秽、厚薄不匀；咽痛加重、张口困难，常引起同侧耳内反射性疼痛，下颌角处淋巴结肿胀和触痛，提示局部有感染情况。应及时使用抗生素治疗。

3.肺部并发症 手术中如有过多的血液或异物被吸入下呼吸道，经 X 线检查证实有肺部病变时，可行支气管镜检查，吸除血液及异物，同时选用足量抗生素治疗。