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刘松山 三甲
刘松山 主任医师
成都中医药大学附属医院 血液科

口腔出血5天、血小板减少只有1啦,快要大出血啦!

  案例病程回放成都中医药大学附属医院血液科刘松山

杨某某,青年男性,31岁,2016年4月中旬,开始出现口腔牙龈出血,5天出血没有减轻,反而又出现下肢的出血点、瘀斑。到成都市某三甲医院检查血常规,结果发现:血小板超低,1×10^9/L。

(初诊我科的骨髓涂片,巨核细胞876个,

血小板少见)

这是个什么概念呢?正常成年人的血小板水平是100~300×10^9/L。低于30×10^9/L,按照医学上的说法和常识,就有全身大出血的风险。如果血小板水平低于10×10^9/L,理论上有颅内出血的风险。颅内出血就有很大的生命危险。

诊疗用药过程

(入院前的血小板水平:1×10^9/L)

2016年4月23号,入院成都中医药大学附属医院血液科住院检查治疗,骨髓检查巨核细胞876个,成熟血小板少见。诊断:免疫性血小板减少性紫癜。

体重108斤,按照公斤体重,给予强的松10粒每天,这是标准的激素治疗用量。用药一周后,血小板恢复至79×10^9/L,于4月28号出院。

从入院开始,该患者就接受激素+中药凉血止血、益气养阴消斑的治疗方法,因此,这个患者的治疗应该属于典型的中西医结合治疗。

(仅有的一次住院治疗经过)

出院后,患者即开始按照每周减一粒强的松的治疗方法,即:出院第一周每天口服9粒强的松,第二周每天口服8粒强的松,第三周每天口服7粒强的松,依此类推,直至减完强的松,整个疗程激素用药差不多只有2月多一点。

(2016-05-16,血小板水平:160×10^9/L)

整个激素减量过程,血小板和病情均稳定而没有任何波折,持续保持在100×10^9/L水平以上,没有任何的出血症状和出血倾向。以后每1~2个月我科门诊就诊一次调整中药处方。

(血小板至今一直正常,一直没有再用激素治疗)

从2016年4月23号入院我院血液科开始,一直服用中药治疗至今,病情稳定。应该算是一例成功的中西医结合治疗案例。

血小板减少科普

血常规检查中有一项“PLT”,就是我们说的血小板。血小板减少是指血液中血小板计数<100×10^9/L。血小板减少见于多种血液性疾病、风湿免疫病、放化疗损伤及药物相关性血小板减少。根据血小板减少程度可出现不同临床表现:轻者可有皮肤出血点、淤斑,牙龈渗血、口鼻出血,重者可表现为脏器出血:如呕血、黑便、血尿及脑出血等。

个人经验认识

这是一个典型的通过中西医结合治疗取得非常好的疗效的患者,中医的疗效也是显而易见的。传统和经典的免疫性血小板减少性紫的治疗,就西医来说,激素是首选,但治疗有效的患者常常在治疗过程中,特别是激素减量过程,血小板下降非常快。而这个患者减量激素不仅减得快,而且减量过程中、减完以后的中医治疗过程中,血小板的水平一直比较稳定和正常,这是中医中药干预的主要证据。而不少单用激素有效的患者,由于没有中医中药的干预治疗,血小板的下降也可能比较快。

下面谈中西医结合治疗血小板减少症/紫癜的优势和策略、思路:

1、中医治疗血小板减少症/紫癜,仍然采取传统中医的辨证论治法,根据血小板减少的常规辨证分型进行治疗,通常分为血热妄行证、气阴两虚证、脾不统血证、脾肾两虚证等等,根据不同的个体有不同的加减方法。

2、初诊初治的免疫性血小板减少性紫,治疗策略遵循这样的思路:规范西医治疗,药物包括激素、丙球、TPO的一线治疗,无效时可以考虑免疫抑制的二线治疗。在我们中医血液病专科,将把“成人免疫性血小板减少性紫癜”中关于中医中药的二线治疗提升到一线治疗中来。意思是说,中医中药在免疫性血小板减少性紫癜的治疗中处于绝对的主导地位,属于一线治疗。无论如何选择何种西药治疗,中医中药是必不可少的治疗方案之一。

3、中医参与治疗倒底有没有用?

中医中药单用显示止血疗效是可以看到的,中药有利于改善患者病理状态的体质,使综合治疗有利于病情改善。


体质因素也是治疗疾病的重要方面,比如:对于火热体质的人,如果不通过中医的清热降火、凉血止血的方法,单用西药的治疗效果可能会打折扣、或者治疗达不到预期或者最优;对于湿邪较重的体质,如果不通过中医方法予以健脾利湿、清热除湿、淡渗利湿等化湿、祛湿、利湿之法,湿邪不除要想提高疗效可能性相对较小,或者说疗效较慢,或者久拖不愈。


我们发现,中医辨证越准确、中医辨证体质越典型的患者,中药介入后常常能够提升、加快西医西药的疗效。当然,个别非常反感激素副作用、难以承受丙球冲击高费用的患者,单用中药也有取得非常满意疗效的。

4、中医院治疗血小板减少为什么要用西药?

对于急性期、病程短的血小板减少患者,不应该拘泥于追求纯中医治疗或者纯西医治疗。从临床来看,部份患者单用激素、单用TPO、单用丙球冲击有效,也有的半用中药也有效。但是似乎都有一个重要的前提:越早介入各种治疗方法和手段越好。因此,从保护患者、提高胜算、确保治疗优势的前提来考虑,我们还是建议对于初诊初治的免疫性血小板减少性紫癜的患者,尽可能地联合用药,第一时间把血小板提升到安全或者正常水平,这样有利于后期的治疗效果的稳定和保持。

所以,现代的中医院血液科,应该是集中医优势和西医优势的双向治疗策略的专科,对于血小板水平的恢复应该更有胜算。


刘松山

       

成都中医药大学附属医院/省中医院

血液科主任、教授、主任医师

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